編號：____________
借款單位（戶）
住址
借款用途
利率
月息 ％
抵押品名稱
單位
數量
折價後價值
保管方式
借款金額（大寫）
千
百
十
萬
千
百
十
元
角
分
借款日期
年 月 日
到期日期
年 月 日
還款計畫
還款情況登記
年
月
日
金額
年
月
日
還本金額
還息金額
結欠本金
經辦員
以上貸款,按 年 月 日簽訂，編號 縣 鄉協定字第 號抵押借款協定書執行。
借 款 方 貸 款 方 印章
借款單位（人） 印章 貸款單位 印章
審批人
借款方經辦人 印章 信貸員 印章