貸款人（抵押權人）（蓋章）：_________ 借款人（抵押人）（簽字）：_________
負責人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
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│ 鑒（公）證意見： │
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│ 經 辦 人：鑒（公）證機關（章） │
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│ 年月日│
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│（註：除國家另有規定外，鑒（公）證實行自願原則）│
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