致_________分行：
根據你行於____年__月__日與我公司簽訂的貸款契約，由我公司在____投資的股權作抵押，你行同意向我公司發放總金額為____的貸款，貸款年利率為____，貸款期限自____年__月__日至____年__月__日，因此特設定本抵押書。本抵押書是無條件不可撤銷的，是上述貸款契約不可分割的組成部分。
一、抵押物
1.抵押物是抵押人(即上述契約中借款人)在___公司投資的股權及其派生的權益。
2.抵押股權金額為____.
3.抵押物項下派生權益，系指抵押股權份下應得的紅利及其他收益，必須解入抵押人在你行開立的保管帳戶內，受你行監督，作為本抵押項下貸款償付的一項保證。
二、抵押人聲明及保證
1.抵押人的抵押行為已經___公司董事會決議同意。
2.在簽署本抵押書前，抵押人未曾將本抵押股權抵押給任何其他第三者，在本抵押書有效期內，也不將本抵押股權抵押或轉讓給任何第三者。
3.抵押人將不會因償還債務或其它原因與任何第三者簽訂有損於你行權益的任何契約或協定檔案。
4.本股權抵押項下的貸款契約如有修改、補充、而影響到本抵押書的有效性時，抵押人將相應修改、補充本抵押書，使其與股權抵押項下的貸款契約規定要求相一致。
5.本抵押書如因不可抗力的原因必須作一定刪節、修改或補充時，抵押人保證任何改變將不會免除或減少抵押人在本抵押書中所承擔的責任，不影響或侵犯你行在本抵押書項下所有的權益。
6.你行對抵押股權擁有登記保留權，抵押人有義務協助辦理股權登記事項。
三、抵押物的處理
在發生下列事項中一項或數項時，你行有權依照本股權抵押項下貸款契約規定程式及方式處理抵押物及其派生的權益，所得款項及權益優先清償你行在本股權抵押項下貸款的本息及費用。
1.抵押人在本抵押書中所作的聲明和保證不真實或不履行。
2.抵押人不能按本抵押項下的契約規定，如期償還貸款本金、利息及費用。
3.抵押人有其他違反本抵押書或本抵押項下貸款契約規定事項。
抵押人對你行採取各項處理抵押物措施，包括：(1)從抵押人保管帳戶及存款帳戶主動扣取款項;(2)宣布擁有該抵押股權，在法律上取代抵押人在___公司的股東地位;(3)依法轉讓、出售、拍賣或採取其他手段處置該抵押股權，抵押人均無條件放棄抗辯權。
四、有效期
1.本抵押書自抵押人有效簽章後生效。
2.本抵押書將持續有效，直至本抵押項下貸款本息及費用全部清償後自動失效。
抵押人(即借款人)公章
授權人簽字_________
法定地址________
公證機關公證章
日期： 年月日