甲方：_________
乙方：_________
為進一步豐富中國小團員青年社會實踐活動內容，同時拓寬他們受教育、獻愛心的渠道，經甲乙雙方協商，現達成如下協定：
乙方選擇甲方作為中國小團員青年社會實踐活動基地，甲方為乙方開展上述活動提供方便。
乙方除每年寒暑假期間（即元月－2月，7月－8月）外，每月組織一批團員青年為乙方集中清理一次公共衛生，同時提供其它力所能及的服務。
乙方開展上述活動，需事先徵求甲方意見。每月具體活動時間、內容由甲方和乙方指定承擔當月活動的學校團組織共同商定。乙方人員進入甲方場地後應遵守甲方的有關規定，服從安排。
本協定未盡事宜由雙方另行約定。
本協定自雙方簽章後生效，有效期至_________年底，協定期滿是否續簽由雙方另定。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負責人（簽字）：_________ 負責人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
附屬檔案
共建活動時間安排（略）