工傷勞動能力書面鑑定申請 篇1
廣州市勞動能力鑑定中心：
現委託我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑑定及簽領相關檔案
□申請非因工作勞動鑑定及簽領相關檔案
□其他：_________________
委託人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________
日期：_________________
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇2
申請人：_________________姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話。
被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
*年*月*日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇3
你說的工傷鑑定申請書範本，確切的說應該是工傷認定申請書範本。它的格式一般是這樣的：
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由：
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇4
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號
申請人：______________，____。
被申請人：______________，____。
____(寫明當事人及案由)一案，本院於_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請，____(概述主張鑑定人返還鑑定費用的請求、事實和理由)。
本院經審查認為，____(寫明準許或者駁回返還鑑定費用申請的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規定，裁定如下：
(準許申請的，寫明：_________________)_______________於_____________年__________月__________日前返還_______________鑑定費用____元。
(駁回申請的，寫明：_________________)駁回_______________的申請。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員_______________
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇5
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
委託代理人：________，________律師事務所律師。聯繫電話____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：
________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被 公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合症等。在________人民醫院住院治療 天，於 年 月 日出院並轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致
________勞動能力鑑定委員會
申請人：________________
________年____月____日
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇6
申請人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務農，住__________，身份證號碼：_________________，系車主。
申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________，系司機，與車主關係夫妻。
被鑑定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號碼：_________________。系交通事故行人。
受傷時間：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，受傷地點：_________________
申請鑑定目的：
1請求鑑定被鑑定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的車禍傷有關。
2如果上述傷情有關，請求鑑定：未通知保險公司、司機、車主及公安部門，擅自住大坪醫院治療韌帶斷裂有無必然性、合理性。
3請求法醫審查，其在_________________醫院(重慶市第二人民醫院簡稱市二院)以及_________________醫院治療傷情以外的費用：頸椎骨質增生，胸1椎間盤變性突出，腰5骶1椎間盤膨出變性;該治療費系車禍傷以外的費用。
事實經過：
_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，司機__________駕駛_________________正三輪駛至事發地點，剎車突然失靈，整車失控，側翻造成__________等人受傷的交通事故。當即住入市二院治療，入院做完相關檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫生出具的診斷證明：_________________沒有左外踝關節撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關節腔內半月板后角損傷，之後才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關節腔內半月板后角損傷。但出院時也未發現左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。
_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑑定所作出鑑定，鑑定傷情中也沒有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及後續醫療費用的鑑定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級十級的鑑定意見。
理由：
被鑑定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車禍傷出院有5個月之久，距_________________年_________________月永川區司法鑑定意見也有3個月之久，這幾個月有很多傷害發生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。
因此，車主、司機對_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫院治療自身病，其他傷害報車禍傷不服。特此申請上述鑑定。
申請人：______________
_________________年_________________月_________________日
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇7
申請人：_________________，性別__________，生於_____________年_____月_____日，在__________公司工作
住址：_________________本市__________區__________路__________號__________室電話：_________________
請求事項：
請求人民法院依法指定司法鑑定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和後續醫療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院，現已受理。__________年__________月__________日，申請人乘坐本市第__________路公車行至__________路時，因司機突然緊急制動，致申請人摔倒在地，頭部、腿部、腕部等多處受傷，在本市__________醫院住院三十多天，花費了大量的費用仍未康復，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。
基於所述事實，根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定法醫鑑定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和後續醫療費等。
此致
__________市__________區人民法院
申請人：_________________
_________年_________月________日
工傷勞動能力書面鑑定申請 篇8
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動契約(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日