編號：________號
甲方：用人單位（公章）________
法定代表人：__________________
單位地址：____________________
聯繫電話：____________________
乙方：勞動者：________________
性別：________________________
年齡：________________________
家庭住址：____________________
聯繫電話：____________________
文化程度：____________________
技術等級：____________________
身份證號碼：__________________
健康狀況：____________________
法定代表人：（簽章）__________
勞動者：______________________
委託代理人：（簽章）__________
簽訂日期：______年____月____日
鑑證機關（公章）：____________
鑑證員（簽章）：______________
鑑證日期：______年____月____日