┃電話 ││傳真││電話 ││傳真│ │到站││┃
┠─────┼──┼──┼──┼─────┼┴─┬┴─┼──┴┤┃
┃開戶行││帳號││開戶行││帳號│ │鑒（公）證機┃
┠─────┼──┴──┴──┼─────┼─┬┴─┬┴───┤關（章）┃
┃法定代表人││法定代表人│ │付款││經辦人：┃
┃ ││ │ │方式││┃
┠─────┼────────┼─────┼─┴──┴────┤ 年 月 日┃
┃委託代理人││委託代理人│ │┃
┗━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━┛