｜單位名稱（章） ｜單位名稱（章） ｜鑒（公）證意見： ｜
｜單位地址： ｜單位地址 ｜ ｜
｜法定代表人： ｜法定代表人： ｜經 辦 人： ｜
｜委託代理人： ｜委託代理人： ｜ 鑒（公）證機關（章） ｜
｜電 話： ｜電 話： ｜ 年 月 日 ｜
｜電報掛號： ｜電報掛號： ｜ ｜
｜開戶銀行： ｜開戶銀行： ｜（註：除國家另有規定外，鑒 ｜
｜帳 號： ｜帳 號： ｜ （公）證實行自願原則）｜
｜郵政編碼： ｜郵政編碼： ｜ ｜
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有效期限： 年 月 日至 年 月 日
監製部門： 印製單位：
頒布 單 位: 國家工商管理局經濟契約司
頒布 日 期: 1990