____________年__________月_________日
乙方：（章）_________________________
（乙方承諾提交證件影印件屬實）
代表：_______________________________
身份證號：___________________________
____________年__________月_________日
乙方擔保人：_________________________
身份證號：___________________________
卡號：_______________________________
住址：_______________________________
電話：_______________________________
（擔保人須同時提交身份證複印件）