長沙理工大學:
貴校_________________學院(部)________________專業__________班級學生___________同學(性別_____),其家長屬本地居民,家庭基本情況如下:
家庭人口數___人,家庭年收入約__________萬元;
父親姓名:_________ 工作單位:___________________________________
母親姓名:_________ 工作單位:___________________________________
家庭主要收入來源:________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
目前家庭困難原因:____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________
確屬貧困家庭,特此證明,
村委會(街道委員會)
蓋章
年 月 日
蓋章單位聯繫電話:______________
鄉、鎮(含)或
街道以上民政部門
蓋章
年 月 日
蓋章單位聯繫電話:______________
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