醫院患者請假條模板 篇1
x鄉衛生院住院部：
我是你院xx科xx室號病人，以收住入院接受治療，因今天時間(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。
請假人：
x年xx月xx日時分
醫院患者請假條模板 篇2
患者：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
請假外出事由：;
外出去向：
外出時間：月日分
預計回院時間：日分
可聯繫電話：
實際回院時間：xx年xx月xx日時分
醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。
因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。
本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。
患者(親屬、代理人)簽名：
與患者關係
聯繫電話
值班醫師：
護士簽名：
時間：xx年xx月xx日時分
醫院患者請假條模板 篇3
科病區 患者姓名性別年齡歲 住院號床號
醫師：您好!
鑒於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至日時返回。屆時如不按時返回，則按自動出院接受貴院辦理出院手續。如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。在請假期間，本人發生任何意外情況均與永春博愛醫院無關，一切責任由我本人及其家屬自行承擔。
特此申請。
患者本人(簽名+指模)： 科病區同意醫生：
時間：年月日時 時間：年月日時
(特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時)