住院患者請假條

患者姓名：             性別：         年齡：         歲(月、天)床號：         住院號：          

診斷：                                                                    

因                                                                            

原因請假離院，具體時間：         年         月      日         時          分開始致        年         月      日      時         分結束，患者必須在請假時間結束後準時到院，請假期間患者出現病情變化、意外傷害以及其他情形的，其後果自負，院方均不承擔任何責任。

患者及家屬簽名：                      

當班醫師簽名：                        

當班護士簽名：