編號：
學生姓名：
班 級:____________
請假原因：__________________________________________________________________
請假時間：___________________ 銷假時間:_______________
請假去向：___________________ 本人聯繫電話:__________________
離校後聯繫方式: ___________________家庭聯繫電話:_________________
註：1、請假離校學生注意人身及財務安全，發生事故責任自負。
2、返校後必須到學生辦公室銷假，違者按曠課處理，扣除綜合測評相應分數，並在全院進行通報批評。
本人簽名:
班主任簽名：
院負責人簽名：
年 月 日