請假人姓名： 專業班級：
家庭聯繫電話： 父母手機：
請假事由： 學生簽名：
請假時間：自 年 月 日至 月 日(共 天)
輔導員意見： 輔導員：
系(部)意見： 負責人(簽章)：
學工處意見： 負責人(簽章)：
銷假時間：
說明：
1、病假要有醫生證明(附縣級以上醫療單位證明或醫務室意見)，其他請假須提交有關證明;
2、請假一天之內由班主任(輔導員)審批;2天至7天由系(部)書記審批，假條交系(部)學生工作辦公室備案;請假一周以上，由系部初審後，報學工處批准，請假條交學工處備案;
3、請假累計超過該學期總學時的三分之一或滿六周時間，應辦理休學或退學;
4、學生請假超過二天者，班主任(輔導員)必須與家長通話，並在班主任(輔導員)意見中寫清與家長通話時間、電話號碼、通話內容、家長意見。
5、此表在審批手續完畢後交由院系存檔;
6、在請假結束後需按時到系部履行消假手續，超過請假期限後按曠課處理。
7、學生在請假期間應注意安全，所出現的安全問題自己負責。