本人系 級 專業 班學生 ，因 原因請假 天，前往 ，請予批准。
本人住在 號 宿舍， 手機：
宿舍電話：
本人家庭所在地為
家庭電話： ，家長手機：
目的地詳細地址： 目的地電話： ，
負責人手機：
離校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：
返校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：
是否批准 輔導員簽字 是否批准 學院負責人簽字 是否批准 學校簽字 註：1、外出期間一切事宜，責任自負。 2、此表一式二聯，由班長、學院保留。3、回校後本人去學院銷假。逾期銷假按學校學院相關規定處理。
年 月 日