尊敬的老師： 您好！我是 級班學生，學號： ，所住宿舍幢 室 號床。因 請假，請假時間： 年月日起至年月日止，我承諾請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負。
本人聯繫電話：，監護人（父母），聯繫電話： ，希望老師批准，謝謝！ 請假人： 年月日班主任審核意見
年月 日 時分，我與的（父母） 聯繫，電話： 。經詳細詢問，確定情況屬實，其監護人承諾該生請假期間嚴格遵守國家有關法律法規，一切人身、財產、交通等安全責任自負，與中文系以及臨滄師專無關。 班主任簽名： 年月日系審核意見 系簽章： 年月日
備註：此假條辦理結束後複印，一式三份，系辦公室、班級、宿管科(值班室)各存一份。