尊敬的老師：
本人因：
請假 (天/課)
天：從 月 日至 月 日止
課： 月 日，第 節至 節
本人承諾：我已在請假前將日程告知父母，保證嚴格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法紀，按時返校。逾期請按校規處理，望老師批准。
父(母)聯繫方式： 學生(班級、姓名及聯繫方式)：
年 月 日
備註：根據《xxxx大學普通本科學生考勤實施辦法》的規定，無特殊情況不得提前離校。如確有特殊情況，請註明原因及去向，本人向班主任、學院請假獲批後方可離校。
班長(或支書)簽名： 班主任簽名： 總支書記(或副書記)簽名：