尊敬的 老師：
我因 ，需請假 天(或 節課)，從 月 日(周 )至 月 日(周 )，不能參加 等課程的學習，請老師批准!本人承諾在請假期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的遊行、集會等活動。
此致
敬禮
輔導員(留電話)、領導及任課老師簽署意見：
請假人： 學號：
區 班 寢室
本人電話：
家庭電話：
父母電話：
年 月 日
備註：1、請病假、事假須提供醫院病情證明及說明事假理由;
2、請假超過一天，輔導員應與家長聯繫核實請假理由的真實性;
3、假條須經輔導員、領導、任課老師簽字後方可有效，任課老師做好登記後將假條交給學生本人;
4、在請假期間，學生應注意安全，發生意外事故由自己負責;
5、假滿返校後必須及時與輔導員聯繫、銷假。
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輔導員老師存根聯：
我因 ，特請假 天(或 節課)，從 月 日(星期 )至 月 日(星期 )，而不能參加 等課程的學習，請老師批准!
請假人： 學號：
區 班 寢室
本人電話：
家庭電話：
父母電話：
年 月 日