長假假期學生請假條

系學工辦/公寓科：

年       月       日至       年       月       日晚19：00點為       假期，請在相應選項上選擇請假去向：(相應選項上打勾)。外出和返家返校請注意自身人身安全。

1、回家；計畫離校時間：                       ，計畫返校時間：                       

2、外出旅遊；計畫離校時間：                       ，計畫返校時間：                       

學生家庭詳細地址：                                           

學生家庭聯繫電話：                                           

學生本人聯繫電話：                                           

學生本人班級：                       學生本人簽名：