尊敬的______老師：
我是_____________初\高______級_____班學生__________，因_____________________，特向您請假___________(多久)，請假時間為_______年____月_____日_________至__________。離校期間一切安全責任由我(學生本人)自負，請您準假!
教師意見：
請假人：___________
_______年____月_____日
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