尊敬的老師：
我是 班學生 學號
因 原因， 需請假 日，從 年 月 日_____時(星期 )到 年 月 日__時 (星期 )。特懇請老師批准!
家長聯繫電話：____________ 家長意見：____________
學生請假簽名：____________ 實際銷假時間：____________
學生銷假簽名：____________ 班主任簽名：____________
年級組長簽名：____________
請假說明：
1、學生須先經家長同意再由本人填寫請假條，憑該請假條才能請假。
2、學生請假只限病假和事假兩種。 病假：學生因傷、病不能上課等須憑醫生簽發的診斷證明; 事假：在校學習期間遇特殊情況需請假的必須按規定審批。
3、學生因故不能上課者，應當事先請假獲得批准。 請假一天以內，由班主任批准;請假2-3天，由班主任簽署意見後，報所在年級批准。 未經批准而缺席者，一律以曠課論，情節嚴重者給予紀律處分。
4、返校後，應及時向班主任銷假。否則將作請假未歸處理。
5、此條一式兩聯，分別作為存根(存根聯：班主任)及學生進出校門的憑證(學生聯：門衛室)
尊敬的 老師：
我因 ，需請假 天(或 節課)，從 月 日(周 )至 月 日(周 )，不能參加 等課程的學習，請老師批准!本人承諾在請假期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的遊行、集會等活動。
此致
敬禮
輔導員(留電話)、領導及任課老師簽署意見：
請假人： 學號：
系 班 寢室
本人電話：
家庭電話：
父母電話：
年 月 日
備註：
1、請病假、事假須提供醫院病情證明及說明事假理由;
2、請假超過一天，輔導員應與家長聯繫核實請假理由的真實性;
3、假條須經輔導員、領導、任課老師簽後方可有效，任課老師做好登記後將假條交給學生本人;
4、在請假期間，學生應注意安全，發生意外事故由自己負責;
5、假滿返校後必須及時與輔導員聯繫、銷假。