學院:
我是_____級__________________ 專業學生_______ _____，因 特向學院申請請假______天，我將於_____月_____日_____時離校，_____月_____日_____時準時回校。
特此請假，懇望批准!
本人手機： 家庭電話：
班主任意見：
學院領導意見：
請 假 人：
請假日期： 年 月 日
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請假證明
，系 級 專業的學生，因 已向學院請假，請假時間為 月 日到 月 日。
特此證明。
學院學生工作辦公室
年 月 日
我是______班______，住______樓_______宿舍
家住________________________。
經家長同意周末回家。本人承諾，周末回家並在相關位置簽名確認，否則責任自負。
申請人：____________申請日期：______________
家長確認簽： ____________輔導員意見：____________
請假時間段：第______周至第______周。
說明：
1.本假條僅用於家住徐州市區的學生，周末請假起止時間為周五晚至周日下午。
2.本假條須有家長親自簽同意，方可辦理，院學生工作辦公室蓋章後有效。
3.本假條批准生效後，不得轉借他人使用，如被發現立刻予以收回，並給予相應處分。
4.本假條僅限周五晚、周六、周日無課時使用，對請假時間段內所有教學安排無效。
5.根據《學生傷害事故處理辦法》相關規定，學生在回家期間若發生任何意外或事故，一律由學生本人和家庭承擔，與學校無關。
6.本假條黏貼在學生宿舍床頭卡附近，方便檢查。
此處蓋章有效
本人_____，現就讀於____學院_____班，學號______，宿舍號：______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學)：_____________________，因離家較近申請每周末回家，時間從______至______(從第__周開始)
本人承諾：
1、 在離校期間遵紀守法，保證往返途中的個人人身和財產安全，且自行承擔一切後果;
2、 誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假中的時間段離校並按時返校，離校期間，確保信息通暢;
3、 本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實習課程、臨時調課課程)無效;
4、 周末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席;
5、 嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規定，周日晚10：00前必須返校;
6、 本假條一式三份，學生處留存一份，宿管中心一份，學生留存一份，經輔導員簽，學生科蓋章後生效。
7、 如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯繫。
申請人： 聯繫電話;
家長簽; 聯繫號碼：
年 月 日
輔導員意見(簽名)
(學生科蓋章)
年 月 日