授 權 委 托 書
勞動爭議仲裁委員會：
你委受理 與我（單位）的勞動爭議一案，依照法律規定，特委託下列人員為我（單位）的代理人：
（1）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委託人關係：
（2）姓名： 性別： 民族：
出生年月： 工作單位：
職務： 電話：
與委託人關係：
委託事項和許可權如下：
委 托 人： （簽章）
受委託人： （簽章）
二○ 年 月 日
附註：1.本委託書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委託人。
2.委託代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委託人的特別授權。