事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
a 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________b 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________事故事實：
當事人a由___向___行駛，當事人b由___向___行駛。因當事人a___有《通告》第八條第___項過錯行為，當事人b___有《通告》第八條第___項過錯行為，造成a車_________位置與b車____________位置接觸。當事人簽字：a____________； b ____________賠償協定：
1. 當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續。
2. 當事人a同意______日內將當事人b車修復。
3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費_______________元（大寫）； 付款情況_________。
當事人簽字：a____________ ； b____________。
說明：
1.撤除現場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢後當事人簽名確認。
2.撤除現場後，協商賠償事宜。達成賠償協定後，當事人簽名確認。
3．當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現場，或者協商賠償事宜未達成協定的，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協定或達成協定一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協定書》直接到人民法院提起民事訴訟。