修訂契約編號：________
甲方_________與乙方_________原於______年_____月_____日簽訂的_________契約（原契約編號），現因_________，經雙方協商同意，決定將其中_________條款：_________修定為：_________因修訂契約給_________方造成損失計_________元，由_________方負責賠償，賠償金自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止分_______次付清，特此協定。
本協定由雙方簽字蓋章，並經鑑證機關審查證明後生效。協定書一式_____份，由雙方各收執一份，鑑證機關收存一份，送________（有關單位）_______份。
甲方（蓋章）：___________乙方（蓋章）：___________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
簽訂地點：_______________簽訂地點：_______________