路政管理部門（下稱甲方）：____________公路管理局
路政管理相對人（下稱乙方）：____________________
為切實維護路產路權，保障公路完好安全和暢通，依據《中華人民共和國公路法》及有關規定，甲乙雙方就乙方挖掘占用公路設定廣告牌一事達成協定如下：
一、依據有關法律法規的規定，甲方準予乙方挖掘占用公路用地和建築控制區內設定廣告牌。設定地點期限與《______________》公路廣告（非公路標誌）許可證》相同。
二、乙方施工期間不得侵占路面，不得損壞公路設施，不準影響交通安全。
三、因廣告牌施工和占用期間倒塌等所引起的一切責任由乙方全部承擔。
四、因公路建設和管理需要時，乙方保證按甲方要求按期無償自行拆除。
五、到期後十五日內乙方自行拆除，逾期不拆者，甲方將強行拆除，費用由乙方承擔。
六、到期後繼續保留的，由乙方於到期前十五日內向甲方提出申請，按審批程式另行辦理許可證。
七、本協定一式四份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_____________________
代表人：___________________
乙方：_____________________
代表人：___________________
_______年_______月_______日