委託方
居間方
契約編號
簽訂地點
簽訂時間 年月日
契約有效期限年月日
居間方受委託方的委託，雙方就委託事項協商一致，簽訂本契約。
第一條 委託事項（需具體約定所委託的是提供訂約機會，還是媒介契約的成立，以及委託事項的具體要求）
第二條 居間報酬的計算方法與支付時間和方式
第三條 保密內容
第四條 違約責任
第五條 其他約定事項
委託方 居間方
單位（人）名稱或個人姓名 單位（人）名稱或個人姓名
地址： 地址：
法定代表人或委託代理人： 法定代表人或委託代理人：
電話： 電話：
電報掛號： 電報掛號：
郵政編碼： 郵政編碼：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳號： 帳號：
本契約有效期自年月日至
年月日