行政複議口頭申請記錄

時間：________年_____月_____日_____時至_____時

地點：

記錄人：

申請人：姓名性別出生年月

職業職務

通訊地址電話

住址身份證號碼

代理人：姓名性別聯繫電話

職業地址

複議請求：

事實和理由：

申請人：代理人：記錄人：