抗訴請求書

申請人：姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址。如系被害人的法定代理人提出請求的，還應寫明申請人與被害人的身份關係。

因不服人民法院（年號）刑初字第號刑事判決書，特提請貴院提出抗訴，理由如下：

此致

χχ人民檢察院

申請人：

年月日

附：1、物證份

2、書證份

3、證人證言份

4、證人姓名、工作單位、住址