行政申訴書

申訴人：（基本情況）

申訴人對人民法院年月日（）字第號，提出申訴。

請求事項：

（根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等）

事實與理由：

（從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程式等方面提出意見）

此致

人民法院

附：原審書抄件一份

申訴人：

年月日