勞動爭議調解申請書

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

被申請人：姓名性別

地址職務（崗位）

法定代表人職務

委託代理人

事由：因××××（事由）產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解

（申請人簽名或蓋章）

年月日