行政起訴狀
（公民提起行政訴訟用）
原告：_____________________________________
被告：_____________________________________
案由：_____________________________________
訴訟請求：__________________________________
事實與理由：________________________________
證據和證據來源，證人姓名和住址：_______________
此致
_____________人民法院
起訴人：
年 月 日
附：本訴狀副本_______份。