醫學生崗前培訓
醫院情況簡介
xxx第一人民醫院是市內一所大型、綜合型醫院,擁有床位數:額定668張,實際達860多張。職工人數達968人,臨床醫護總數723人(不含醫技)。醫270人、護453人(含契約職工)。高級職稱人數120 餘人(動態)。去年收入是一億七千八百萬,其中業務收入一億六千七百萬,今年預計收入達兩個億。
培訓內容
一、醫生的崗位職責:
1、在科室主任及上級醫師領導下開展日常臨床工作。
2、積極參加醫院及科室組織的各項活動,遵守活動規則和要求。服從工作分配,按要求完成各級領導交辦的工作任務。
3、嚴格遵守醫院制定的各項規章制度,認真學習醫院和各級主管部門頒發的檔案和政策法規。
4、積極參加繼續教育活動,努力提高業務水平。
5、正確處理工作中出現的問題和矛盾,按照個人利益服從集體利益,逐級上報的原則反映情況。
6、熱愛本職工作,遵守職業道德,嚴格執行醫院的各種診療常規和技術操作常規及病曆書寫規範。積極進行醫患溝通,主動避免醫療糾紛,杜絕差錯事故。
7、愛護醫療儀器設備,熟練掌握各種醫療儀器的使用,在治療過程中嚴格遵守用藥原則,認真選擇藥物,保證病人得到有效的救治。
8、認真做好對所管病人巡診活動(每天至少上、下午各巡診一次)。嚴格遵守醫院的十三項核心制度。
9、積極參加科室內的搶救工作要求,在搶救病人過程中,做到處理得當,搶救及時,及時完成病程記錄。對疑難危重病情,及時向上級醫師報告病情,提出搶救或轉運意見並採取相應的搶救措施,以保證病人安全。
二、醫生的工作態度
1、熱愛醫療衛生事業,關愛患者、尊重同行。
2、良好的醫德醫風,嚴謹“慎獨”的工作作風——角色定位。慎獨:是儒家的一個重要概念,對於其含義,人們一般理解為“在獨處無人注意時,自己的行為也要謹慎不苟”。慎獨是一種修養;是一種自律。 醫德醫風是指醫務人員在職業活動中所表現的道德品質和醫療作風,是醫德意識和醫德行為的綜合反映。
3、要熱情接待患者,理解患者。
醫護人員在診療過程中,應注意微笑服務。向病人展示“天使”的微笑,加上耐心、細心的服務態度,熟練的操作技能,會消除病人的焦慮、恐懼,使病人在疾病治療、護理過程中,發揮主觀能動性。
4、協調社會關係,鼓勵患者。
醫護人員心中充滿一定著愛,在工作中要滿腔熱情,在醫療活動
過程中要善於套用語言和非語言技巧與患者進行有效的溝通。 同時要善於協調醫生與醫生之間、醫生與護士之間、醫生與患者之間、以及醫護人員與患者家屬之間的關係。
三、與臨床工作密切相關的法律法規
從事臨床工作需要了解的法律法規
1、執業醫師法
2、傳染病防治法
3、侵權責任法
4、處方管理條例
5、醫療事故處理條例
6、抗菌藥物臨床套用管理辦法、藥品管理法醫療機構病歷管理規定、母嬰保健法等
四、醫療文書的書寫
(一)醫療文書的意義:
1.是醫療過程的全面記錄.
2.是醫生對病人的診斷依據.
3.體現出醫院的醫療質量、管理水平,反映出醫務人員的業務水平.
4. 是臨床教學、科研、總結經驗及醫院信息管理的重要資料.
5.出現醫療糾紛時,病歷成為執行法律的依據.
(二)基本要求:客觀、真實、準確、及時、完整
1.用藍黑墨水藍黑墨水或碳素墨水筆書寫,字型工整、清晰、書寫整潔,不能塗抹擦拭,也不能剪貼.用雙橫線,加蓋名章。
2.病人敘述的疾病名稱,須加雙引號.
3.文字的敘述應簡練、層次分明、使用醫學術語,不要使用民家語言4.病歷完成的時限:大病歷在入院後24小時內完成.首次病程在8小時內。
5.重症患者紀錄時間具體到幾時幾分.
6.一張紙多處修改,須重抄.
7. 現病史記錄完成後要及時完成病史確認簽名。
8.填寫病歷紙上所列出的要求,如:住院號,科室
9.然後按主述、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體檢、病歷小結或專科檢查、輔助檢查等逐項書寫,下行空四格書寫“初步診斷”,按主次列出疾病名稱,在右下方簽全名(無醫師資格者需由上級醫師簽名)。 3日內由上級醫師書寫“確定診斷”。
門診病歷質量要求
①一般項目:門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者,應寫明醫院、科室和就診日期。
②初診病歷
(1)主訴:主要症狀+(部位)+時間;
(2)病史:現病史重點突出(包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史);
(3)體檢:有一般項目、陽性體徵及有助於鑑別診斷的陰性體徵;
(4)其他:必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄;
(5)診斷:有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議;
(6)處理:應正確及時。
③複診病歷
(1)要記載上次診治後的病情變化和治療反應,不可用“病情同前”字樣描述;
(2)體檢著重記錄原陽性體徵的變化和新的陽性發現;
(3)補充的實驗室檢查和特殊檢查;
(4) 不能確診應請上級醫師會診,並寫明會診意見、日期,並簽名。 ④醫師簽名:應簽全名,字跡清楚。
處方質量要求
①一般項目填寫齊全(包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等)。 ②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間,規範中文書寫,實行兩行全量書寫法。
③無配伍禁忌,無超量給藥,特殊用藥有說明。
④抗菌藥物臨床套用及開具許可權符合分級管理制度的要求。 ⑤需進行皮試的處方應有註明。
⑥貴重藥品使用應有指征或用法、用量合。
⑦字跡清楚,易辨認,修改處有醫生簽章。
⑧開具處方後的空白處劃斜線。
⑨醫生簽全名。
住院病曆書寫內容及要求
1、首次病歷記錄,應由接診或值班醫師在患者入院8小時內必須完成。而後經治醫師連續記錄3日。入院48小時和72小時內必須有兩級上級醫師查房記錄。
2、住院病歷應於病人入院後24小時內完成。
3、24小時內入出院記錄應當於患者出院後24之內完成。24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時完成。
4、住院醫師每天至少早、晚各查房一次對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,記錄時間應當具體到分鐘。病重患者,至少1天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少 3 天記錄一次病程記錄。手術前有術前討論、術前小結。 手術前一天記錄術前準備情況和病人的情況,手術後要及時書寫術後病程記錄,手術後的前3天應有上級醫師查房記錄。並且連續記錄三天病程記錄,病人出院前一天或當天應有病程記錄。
5、歸檔病歷要及時完成交上級醫師檢查後於辦理出院72小時內歸檔。
醫囑的書寫格式及要求
1、長期醫囑;醫囑時間、執行時間實行24小時制,護理常規類別、護理級別、病危與否、是否測血壓、是否給氧吸痰、飲食、體位、藥物(名稱、劑量、給藥途徑及用法)、各種治療手段等,寫完檢查無誤後醫師簽名。
2、臨時醫囑;常規檢查、依據病情需要進行的相關檢查、臨時需要做的操作及治療。
3、未取得醫師資格的人員,在醫療活動中(書寫各種醫療文書),要有帶教或上級醫師簽名後,方可生效。
各種申請單的書寫
放射科申請單
b超申請單
心電圖申請單
化驗室申請單
c t、核磁申請單
胃鏡申請單等
十三項醫療核心制度
1 、首診負責制
2 、三級醫師查房制度
3 、分級護理制度
4 、疑難、危重病例會診討論制度
5 、死亡病例討論制度
6 、危重病人搶救制度
7、會診制度
8 、手術分級管理制度
9、術前討論制度
10、查對制度
11、病曆書寫規範與管理制度
12、醫師交接班制度
13、手術安全核查制度
五、防範醫療差錯事故的措施
1、加強醫德醫風學習,增強醫務人員工作的責任心。
2、落實崗位的首診責任制。
3、加強技術訓練,提高醫務人員的診斷治療水平。
4、增強醫務人員的法律意識,保護自身的合法權益,自覺規避和防範醫療風險。
5、積極參入科室內急救物品的檢查,保證急救任務順利完成。
6、落實各項規章制度和各種醫療常規
7、尊重和保護患者對自己疾病和治療的知情同意權。
8、及時完成各種醫療文書的書寫。
9、加強醫生的嚴謹工作作風,培養自我規避風險的能力。
八個到位
服務態度到位 詢問病史到位
體格檢查到位 判斷確認到位
治療措施到位 操作規範到位
文書書寫到位 溝通落實到位
醫務科