小兒腎病綜合徵(nephroticsyndrome，ns)是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增加，導致血漿內大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合徵。它的臨床症狀主要表現為大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及明顯水腫[1]。兒童ns發病率為2/1萬～7/1萬，患病率為16/1萬[2]。ns患兒極易並發各種感染，特別是呼吸道感染多見，所以此類患者常用藥複雜。為提高患者治癒率，改善患者預後，有必要對此類患者實施藥學服務。我們以1例兒童腎病綜合徵並急性支氣管肺炎的藥學服務實踐為例，介紹我院臨床藥師工作的方法。
1臨床資料
患兒，女，3歲，體重18kg。XX年5月11日出現陣發性咳嗽，有痰不易咳出，伴發熱，於XX年5月12日入住我院兒科。入院查體:t37.5℃，r28次/min，p1次/min，bp85/5mmhg，雙眼瞼、會陰部、雙下肢明顯水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及細濕囉音。實驗室及輔助檢查:血wbc11.89×19/l，neut6.6%，血小板計數428.×19/l，crp5.1mg/l，血沉65mm/h，總蛋白34.8g/l，白蛋白11.76g/l，甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，hdl-c2.48mmol/l，ldl-c8.13mmol/l，血肌酐37.μmol/l，血清尿素3.mmol/l;尿常規:尿蛋白++++，尿潛血(bld):+;alt11.u/l，ast24.u/l;胸片提示雙肺支氣管炎並少許肺炎。患兒既往(29年)被確診為“腎病綜合徵”，一直服用激素治療，此次入院前1周在口服潑尼松12.5mg/次，隔日1次，每周減量2.5mg的過程中出現全身水腫，患兒無藥物食物過敏史。入院診斷:腎病綜合徵(復發)、急性支氣管肺炎。
2藥學服務計畫
臨床藥師明確患兒的入院診斷及用藥史後，確定患兒目前主要治療涉及抗感染、ns綜合治療及營養支持等。藥學服務圍繞以上方面開展。
2.1抗感染治療根據社區獲得性肺炎診斷和治療指南，確定抗感染治療方案。治療目標:體溫正常，肺部感染體徵消失，血常規結果正常。
2.2ns綜合治療根據ns的一般治療原則[1]可選用激素、降血脂藥、抗凝等治療。治療目標:尿蛋白正常，血脂正常，水腫消失。
2.3營養支持指導患兒進食優質蛋白，限制水、鈉及含膽固醇、脂肪的食物攝入，並適當補充維生素及微量元素。2.4藥物治療中可能出現的問題兒童是一個特殊群體，其身體各個系統正處在發育期，使用抗菌藥物比成年人更易產生肝、腎毒性，監測肝、腎功能比較重要，ns疾病用藥較複雜，藥物之間可能會發生相互作用，激素等藥物也可能發生不良反應。
3藥學服務過程
3.1第1天
臨床藥師與醫師參照社區獲得性肺炎診斷和治療指南[，考慮患兒的肝、腎功能及細菌耐藥狀況，經驗性的選用有耐酶作用的美洛西林/舒巴坦.9375g，每12h1次靜脈滴注，同時予布洛芬混懸液、肝素鈉、低分子右鏇糖酐和呋塞米(速尿)等治療。藥師提醒:使用抗菌藥物前需留取痰標本進行細菌培養和藥敏試驗，美洛西林/舒巴坦屬於青黴素類抗菌藥，使用前須進行青黴素鈉皮內敏感試驗，陰性反應者可用，本類藥物的排泄途徑經腎小球過濾及腎小管分泌，因此，對於腎功能不良的患兒需注意劑量調整。藥師同時教育患兒家長給予布洛芬混懸液口服之前，需要搖勻，以使劑量準確，必要時6～8h重複使用，每24h不超過4次，患兒家長表示明白。許多因素可以導致ns高凝狀態，包括ⅴ因子、ⅷ因子和纖維蛋白原的增加，抗凝血因子如抗凝血酶ⅲ的減少均可促使高凝狀態的發生。肝素主要通過激活凝血酶ⅲ活性起抗凝作用，並可減少ns患者的尿蛋白排出。靜脈滴注低分子右鏇糖酐是因為其為血容量擴充劑，用藥後可以降低血液粘滯性，且有滲透性利尿作用。故上述兩藥合用，有協同抗凝作用，但須警惕合用有出血的風險。高脂血症是ns常見的另一併發症，此患兒甘油三酯3.29mmol/l，總膽固醇17.57mmol/l，其高膽固醇和高甘油三酯與其低蛋白血症和蛋白尿的嚴重性密切相關，也與其飲食、腎功能不全和糖皮質激素的使用有關。據文獻報導辛伐他汀能顯著降低ns高脂血症患兒的血脂指標[4]，肝臟三甲基戊二醯輔酶a還原酶抑制劑(他汀類藥物)已經在兒童套用中被證實[5]，故建議酌情加用辛伐他汀5mg，每晚1次降脂治療。
3.2第2天
患兒前1天熱峰4.1℃，今體溫呈下降態勢(熱峰38.5℃)，仍陣發性咳嗽，有痰，水腫明顯，今醫囑加用氨曲南抗感染，消鏇山莨菪鹼注射液靜脈滴注促進肺部囉音消失，並加服雙嘧達莫抗凝，晨起頓服潑尼松15mg。用藥分析:氨曲南僅對革蘭陰性桿菌有效，抗菌譜窄，不符合兒童社區獲得性肺炎的經驗性治療原則，且其與利尿藥同用可增加腎毒性，可以調整為美洛西林/舒巴坦1.25g，每8h一次繼續治療，臨床醫師採納建議。糖皮質激素是治療ns的主要藥物，其作用機制可能與免疫抑制，改善腎小球濾過膜的通透性及減少尿蛋白的滲出有關。潑尼松晨起頓服是依據人體腎上腺皮質分泌激素具有晝夜節律性，可使外源性和內源性糖皮質激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的負反饋抑制作用時間一致，對acth分泌的抑制以及對腎上腺皮質功能的抑制作用較弱。
3.3第5天
患兒前2天仍反覆發熱，熱峰38.7℃。咳嗽，咳痰，水腫仍明顯，雙肺呼吸音粗，偶可聞及痰鳴音。複查肝功能出現異常(alt299.u/l，ast193.u/l)，藥師認為可能是多種藥物共同作用引起，建議給予肝泰樂口服護肝治療。鑒於目前抗感染治療效果欠佳，考慮患兒有病毒感染的可能，可加用抗病毒藥物治療。患兒水腫仍明顯，提醒其家長在患兒有顯著水腫時應忌鹽，適當限制飲水量。
3.4第7天
前1天起患兒已無發熱，間有咳嗽，雙眼瞼等處輕度水腫，複查轉氨酶正常。雙側扁桃體ⅱ度腫大，左側可見膿栓，診斷為急性化膿性扁桃體炎。醫囑:停用美洛西林舒巴坦，換用頭孢吡肟加強抗感染，並靜脈滴注氨溴索祛痰。藥師分析:患兒發生了院內感染，針對化膿性扁桃體炎的致病菌，仍可繼續使用青黴素類抗菌藥，需延長療程，但醫師主張換用頭孢吡肟，藥師認為該藥主治下呼吸道感染，對化膿性鏈球菌所致感染是有效，但並非首選藥，況且，頭孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，兩組液體接瓶靜脈滴注時，需先沖管，才能續滴另一組液體[6]。
3.5第13天
患兒無發熱，偶咳嗽，全身無水腫，複查血常規正常，雙側扁桃體ⅱ度腫大，無化膿。頭孢吡肟已用9d，患兒感染得到控制，建議停用。實驗室複查尿蛋白已轉陰，考慮患兒肝功能已出現了異常，即將須經肝臟轉化才能有藥理活性的潑尼松換為甲潑尼龍片每日早12mg、晚8mg口服，今日起加用免疫調節劑左鏇咪唑片每次12.5mg，隔日給藥，每天兩次。用藥分析:免疫調節劑左鏇咪唑作為激素輔助治療，可增強患兒免疫功能，適於伴感染、頻繁複發或激素依賴者。
4藥物治療過程中的問題
藥學服務過程中發現臨床醫師對於急性化膿性扁桃體炎選用特殊使用類抗菌藥物頭孢吡肟，使用檔次偏高;臨床藥師與醫師溝通交流不夠或藥師的臨床知識缺乏及藥物知識不夠紮實致使某些用藥建議不被認可，這是臨床藥師必須認識到並努力的方向。另外，本例患兒在住院期間發生了上呼吸道感染，考慮可能與病區呼吸道感染患兒多、人員流動性大及小兒自身免疫功能低下等因素有關，對於ns患兒極易罹患各種感染，特別是呼吸道感染，醫務人員必須告誡患兒家長為其補充優質動物蛋白，加強營養以提高其免疫力，並少出去走動，避免院內感染的發生。
5小結
通過本例兒童腎病綜合徵並急性支氣管肺炎的病例，有針對性的對其進行了全程的藥學服務。在服務過程中，協助醫師結合臨床實際情況，科學合理的選用藥物，指導護士掌握藥物合理的使用方法，教育患兒或其家長正確的服用藥物，進行了患兒使用藥物後的不良反應監測及飲食方面的教育指導，同時，也認識到臨床藥師還應掌握更加全面的藥學和醫學知識，全面提升自己的藥物治療水平，為臨床提供更好的服務。