工傷認定複議申請書格式 篇1
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區口口街46號，負責人：口口，職務：行長。委託代理人：口口,中國口口銀行口口市支行組織人事部經理。委託代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業務部副經理。被申請人：口口市口口區勞動和社會保障局，地址：口口區口口處江城大道236號，負責人：口口，職務：局長。申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字803號)，向口口區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於口口不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。事實及理由：申請人計畫財會部員工口口受申請人指派於年3月2日前往口口市參加口口農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定口口的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：口口受申請人指派於年3月2日前往口口市參加口口行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括口口在內的所有參加人員必須於3月2日集中在口口分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體提請複議
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日期：年 月 日
工傷認定複議申請書格式 篇2
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區口口街 46 號，負責人：口口，職務： 行長。 委託代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經理。 委託代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業務部副經理。 被申請人：口口市口口區勞動和社會保障局，地址：口口區口口處江城大道 236 號，負 責人：口口，職務：局長。
申請人因不服被申請人二 00 七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字 [20xx]803 號)，向口口區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險 認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》關於口口不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為 工傷。 事實及理由： 申請人計畫財會部員工口口受申請人指派於 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口農行 組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後 8 時許口口與同事散步返回住 宿樓(口口行口口市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨 髁間後棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》中認為： 口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷， 而不是由於工作原因受到事故傷害的， 其受傷 情形不符合工傷保險條例第十四條、 第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款， 故認定 口口的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間 因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實 和適用法律錯誤。理由如下： 口口受申請人指派於 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口行組織的全系統財務、安全 保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括口口在內的所有參加人員必 須於 3 月 2 日集中在口口分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後 8 時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁 間後棘骨折。
上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因 工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在 因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作 原因” 要結合因工外出期間的具體提請複議
工傷認定複議申請書格式 篇3
申請人：，女，土家族，XX歲，身份證號：。被申請人:X縣人事勞動和社會保障局,住所地:申請人因不服被申請人年負責人:,職務:
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。複議請求:
《工傷認定決定書》關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定。
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求複議機關依法作出田明會的受傷屬於工傷的認定決定。事實與理由:是在上班途中受的傷。申請人在工作，因工作需要(X年X月X日有晚自習)，須XX年X月XX日回,乘車至，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成受傷。受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，受傷符合認定為工傷的條件。綜上所述,受傷符合認定為工的條件,,被申請人的決定
沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部複議請求。此致X縣人民政府申請人:X20xx年月日
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日期：年 月 日
工傷認定複議申請書格式 篇4
申請人:XX縣中板廠,住所地:XX縣XX鎮號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關於認定為因工負傷的決定,現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關於認定為因工負傷的決定;
二、請求複議機關依法作出受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,並未開工,住在廠內,尚處於休息狀態,並不是在工作時間受傷。
(二)在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。
2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,
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日期：年 月 日
工傷認定複議申請書格式 篇5
申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。
委託代理人：××,中國××銀行××市支行組織人事部經理。
委託代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。
被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(××勞社傷險認決字803號)，向××區人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計畫財會部員工××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯後8時許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行幹部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬於工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由於工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬於認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
××受申請人指派於年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須於3月2日集中在××分行報到並接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯後8時許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間後棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由於工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬於因工作原因受到傷害，不應該排除在工作範圍之外。××與同事散步並一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行幹部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”並排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬於這三種情形中的任何一種。
綜上，××在因工外出期間，由於工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政複議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關於××不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定為工傷。
此致
××區人民政府
簽名：diyifanwen.com
日期：年 月 日
工傷認定複議申請書格式 篇6
申請人：，女，土家族， 歲，身份證號：。 被申請人: 縣人事勞動和社會保障局,住所地: 申請人因不服被申請人 [ ] 年 負責人: ,職務:
勞社月 日作出的工傷認定決定(號)，向 人民政府提出複議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。 複議請求:
《工傷認定決定書》 關於不屬工傷或視同工傷的決定並重新認定。
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求複議機關依法作出田明會的受傷屬於工傷的認定決定。 事實與理由: 是在上班途中受的傷。申請人在 工作，因工作需要( 年 X 月 X 日有晚 自習)，須 年 X 月 日回 , 乘車至 ，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型 轎車撞倒，造成 受傷。 的受傷是在居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時 間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定， 的受傷符 合認定為工傷的條件。 綜上所述, 的受傷符合認定為工的條件, ,被申請人 的決定
沒有任何事實依據和法律依據,應當予以撤銷,請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新 作出認定,支持申請人的全部複議請求。 此致 縣人民政府 申請人: 二 O 一二 年 月 日
工傷認定複議申請書格式 篇7
申請人： 性別：女 年齡： 歲 單位： 職業： 住址： 市 區 小區 120 幢 35 號 被申請人： 市勞動和社會保障局 地址： 市 路 X 號 法定代表人： 職務： 申請人因不服被申請人 年 X 月 日作出的《工傷 認定結論通知書》(20xxX 勞工傷認 326 號)具體行政行為， 向 市人民政府提出複議申請，要求撤銷該具體行政行 為。 事實及理由： 我丈夫王 系 市 公司職工，X 年 X 月被借調 至 市 區 單位，從事 崗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 時 30 分許，在 單位辦公室突發病，同 事當即撥打 120 急求電話， 市人民醫院現場搶救，並 以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、 蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程 中， 單位、 公司領導十分關心，聘請專家，醫院也 是本著人道主義精神積極採取措施救，最終王 於 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日醫院出具死亡醫學證明 書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。 公司於 20xx 年 3 月 30 日向 市勞動和社會保障 局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王 在工 作中突發疾病，經搶救 155 小時後死亡的情形，不屬於視同認定工傷範圍。 我認為 市勞動和社會保障局作出的結論不正確。
理由：一是王 系在 單位工作崗位發病，屬於工作時 間工作崗位上突發疾病，有 4 名同事證人證言為證;二、王 突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送 往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷 7 分，診斷為腦死亡。 後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院 的診斷證明書及搶救經過為證。
因此我認為：王 符合《工 傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時 間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。 王 的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮 據的家更加貧困，70 多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子 的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅 5 歲。如果王 在 48 小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可 以得到補償。但是王 沒有在 48 小時搶救之內死亡的原因 是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的 努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心 跳停止的時間，勞動保障局認為的王 發病 155 小時之後 死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇， 對此我們不能理解。 勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。 提請複議。