傷殘等級鑑定申請書

：xxx ，男， 1989 年3 月20生，漢族，漢

現住：

請求事項：

請求對申請人 內 踝 骨 骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：

2011年10月9日10時30分.申請人駕駛電動車由東向西進入東加油站.右轉道行駛的計程車車速過快.發生碰撞後.致使申請人腿部內踝骨骨折。其損害程度已經達到傷殘狀況，現申請對申請人的傷殘等級進行司法鑑定。

此致

xxxx人民法院

申請人：xxxx