實用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
名 稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
設計人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請人 姓名或名稱（代表）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
國籍或所在地國家＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
郵政編碼＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯繫人姓名 ＿＿＿＿＿＿
姓名或名稱 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 國籍或所在地國家＿＿＿＿
郵政編碼＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯繫人姓名＿＿＿＿＿＿＿
姓名或名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 國籍或所在地國家________
郵政編碼＿＿＿＿＿＿地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 聯繫人姓名＿＿＿＿＿＿＿
專利代理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
機 構 名 稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 代理機構代碼＿＿＿＿＿＿＿
郵政編碼＿＿＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人姓名＿＿＿＿＿＿ 代理人證書號＿＿＿＿＿＿＿電 話＿＿＿＿＿＿＿
分案申請 原案申請號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
原案申請日＿＿＿＿＿＿＿
要求優先 權聲明在先申請國別在先申請日在先申請號 不喪失新穎性
寬限期聲明
□ 已在中國政府主辦或承認的國際展覽會上首次展出
□ 已在規定的學術會議或技術會議上首次發表
權利要求項數每份＿＿項
說明書 每份＿＿項
說明書附圖 每份＿＿項
實用新型＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
名 稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請檔案清單＿＿＿＿＿＿＿＿ 附加檔案清單＿＿＿＿＿＿ 專利局審批
1、 請求書＿＿＿ 份每份＿＿頁□ 專利代理委託書
2、 權利要求書＿＿份每份＿＿頁 □ 費用減緩請求書
3、說明書＿＿＿＿份每份＿＿頁□在先申請檔案副本
4、說明書附圖＿＿份每份＿＿頁□
5、說明書摘要＿＿份每份＿＿頁□
6、摘要附圖＿＿＿份每份＿＿頁 □
申請人或代理機構簽章
收件人地址、姓