關於索賠申請書範文 篇1
一、房屋裝修質量索賠申請書
申請人：
申請人：系妻子
請求事項：
1、請求對申請人住房損失進行鑑定。
2、請求對申請人房屋損失原因進行鑑定。
事實及理由：
此致
人民法院
申請人：
日期
房地產損害的分類
(1)按照房地產受損害的部位劃分
按照房地產受損害的部位可劃分為三種類型：
①實物損害(又可分為實體損害和功能損害);
②權益損害;
③區位損害(也稱為環境損害)。
(2)按照房地產可修復的損害和不可修復的損害劃分
房地產可修復的損害是指恢復到損害前的狀況或者好於損害前的狀況，有的是修理，有的是更換。即：修復費用≤損害前的房地產價值-損害後的房地產價值。
房地產不可修復的損害是指技術上不可能或經濟上不可行，因而不能修復的損害。即：修復費用>損害前的房地產價值-損害後的房地產價值。
(3)按照暫時性的損害和永久性的損害劃分。
二、房屋所有權的類型
對房屋所有權加以分類，明確不同類別所有權的性質和特徵，便於房屋所有權的行使和對房屋的管理。房屋所有權可從不同角度加以分類：
1、從所有權權利主體的內部構成來看，可分為房屋單獨所有、房屋共有和房屋的區分所有。房屋的單獨所有是指在某一房屋上只有一個所有權主體。
2、從房屋所有權權利主體所享有的權能是否充分來分，可將房屋所有權分為完全的房屋所有權和房屋部分所有權。完全的房屋所有權就是我們通常所說的房屋所有權;房屋部分所有權是一種受到限制的房屋所有權，後文將對之作專門介紹。
3、我國的房產登記，按照房產性質將房屋所有權分為以下幾類：
(1)公有房產，即國家房屋所有權和集體房屋所有權以及建築物區分所有權。其客體包括房地產管理部門直管的國有房屋，國家機關、全民所有制單位、軍隊使用的國有房屋和其他國家所有的房屋，以及集體所有制企業、單位擁有所有權的房屋。
(2)私有房產，即公民個人房屋所有權。其客體是我國公民，包括華僑、僑眷、歸僑、港澳台同胞擁有的私人房屋。
(3)中外合資房產，即中外合資房屋所有權。其客體是我國政府、企業與外國政府、企業或個人共同投資擁有的房屋。
(4)外資房產，即外資房屋所有權。其客體是外國政府、企業、社會團體、國際性機構及外國人、無國籍人在我國境內所擁有的房屋。
(5)其他房產。其客體是不可歸於以上種類房產的房屋，如宗教組織擁有的房屋。
三、裝修工程質量問題糾紛怎么處理？
（一)通過仲裁解決
雙方對問題都無法解決的情況下，那么最佳的方法就是通過技術部門來進行鑑定。不管是那一方都好，如果認為自己沒有錯，那么最佳的辦法就是找質檢部門來做一個技術鑑定。從而做為仲裁。但技術部門往往只能起鑑定的作用，並不能有效解決爭端。
（二）通過法院裁決解決
雙方最終都不歡而散的情況下，那只有通過法院來解決問題。這是一種最無奈的解決方法，因為雙方都得浪費時間浪費金錢。而且絕大部分的結果都是決裂的。所以，這一招是不得已而為之的事情，當然，我們得承認這是最有決定效力的行為，因為任何人都得遵守法院的裁決。
有的房主要求裝修公司返工或維修；有的房主已對原裝修公司失去信心，不想再讓它返工或維修，只要求它賠償損失。這兩種方式都是可行的，也都符合法律的規定。
首先看雙方是否在裝修契約中約定了違約責任。
《民法通則》第112條第2款規定：“當事人可以在契約中約定，一方違反契約時，向另一方支付一定數額的違約金；也可以在契約中約定對於違反契約而產生的損失賠償額的計算方法。”《契約法》第114條第1款也有相同的規定。據此，簽訂裝修契約時，可以約定如果某個施工項目所用材料不合格，則此項施工的'費用，包括材料費和工費應從總價款中扣除，已付款的，應由裝修公司退回。也可以約定如果某個施工項目因施工不規範造成部分工程不合格，如部分牆磚脫落或部分牆面起泡等，則應按不合格部分占此項目的比例，扣除此項目的價款。如果契約中有相關的約定，則可以根據這些條款確定損失賠償額。
如果雙方在裝修契約中沒有約定違約金或損失賠償額的計算方法，那么根據《民法通則》第112條第1款：“當事人一方違反契約的賠償責任，應當相當於另一方因此所受到的損失。”的規定和《契約法》第113條：“當事人一方不履行契約義務或者履行契約義務不符契約定，給對方造成損失的，損失賠償額應當相當於因違約所造成的損失。”的規定，房主可以要求裝修公司按實際損失賠償。當然實際損失如何確定，雙方可能仍會有分歧。如果協商不成，可以委託評估機構進行評估，然後由裝修公司按評估的價值與契約約定價款的差值進行賠償。
（三）通過消費者交涉投訴解決
1、必須在行業協會派員或監理人員協助下以事實為根據與施工方或材料供應商進行協商解決。確為價格偏差者則應合理退賠，如屬工程質量問題，施工方應無條件返修。如為材質問題，材料供應商應按有關規定給換貨或經濟賠償。
2、委託方的投訴要做好取證工作。何謂取證，即握有交涉投訴的證據、契約文本、有關材質的物證、維持工程施工的現場等。
關於索賠申請書範文 篇2
申請人:尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66xx6.51元。事實和理由:事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。
事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。
現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66xx6.51元。
申請人:
20xx年12月25日
關於索賠申請書範文 篇3
交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯繫電話：住址或單位
請求事項
請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等總計X元。
事實與理由
申請人與於X年XX月XX日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。
申請人：
20xx年xx月xx日
關於索賠申請書範文 篇4
申請賠償人：，男，19xx年2月24日出生，漢族。住。身份證號：，電話：。
被申請賠償義務機關：南安市公安局
法定代表人：。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於征地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協定書一份，吳清島簽名後協定書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐欺福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐欺村委會一事。
申請事項：
南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐欺罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者總計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日x385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
申請人：
20xx年xx月xx日
關於索賠申請書範文 篇5
人民財產保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。於年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術後一年拆除內固定鋼板，患者行走後出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經X線檢查發現右脛骨發生二次骨折。於年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，套用促進骨折癒合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療，於年5月31骨折癒合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫院方醫療失誤。
要求負擔年12月7日至年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。凌源鋼城中心醫院已在人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：
20xx年xx月xx日
關於索賠申請書範文 篇6
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，XX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，於X年X月XX日死亡。
今委託被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
關於索賠申請書範文 篇7
保險公司：
我叫，年齡X歲，所在學校，20xx年X月X日X時在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。
在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號保險名特提出理賠申請，望予以接納辦理。
申請人
日期
關於索賠申請書範文 篇8
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學九年級學生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經多方醫治無效，於____年_月__日死亡。
今委託被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
關於索賠申請書範文 篇9
申請人：某某
性別：×
年齡：__歲
身份證號：
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話：9被
申請人：__公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。總計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。總計金額為40500元整。
申請人:__X
日期：20__年X月__日
關於索賠申請書範文 篇10
申請人：______，男，______年______月______日生，漢族，住______市______區______街______號______房。
申請事項：請求______人民保險公司______市______支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。
事實與理由：
______年______月______日______時______分，申請人______駕駛粵______號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______，______受傷的交通事故。______市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人______駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、______駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人______，______不負事故責任。事後，申請人向______市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的'多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。
傷者______，______直到______年______月才向______市______區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔______285726元，並對總額為419608元承擔連帶責任；承擔______8498元，並對總額為12127元承擔連帶責任。隨後申請人向______市______人民法院提起抗訴，______市______人民法院於______年______月______日作出如下判決，申請人承擔______254212元，並對總額為374588元承擔連帶責任；承擔______8128元，並對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附屬檔案，儘快對申請人作出理賠。
申請人：______
______年______月______日
關於索賠申請書範文 篇11
申請人：X，男，漢族，國中文化，工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元 2/人 80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45 80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元 2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元 12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元 9月）；
7、鑑定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元 12月 2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年x月
關於索賠申請書範文 篇12
索賠申請方信息：
發貨方：
收貨方：
第三方託運單號：
索賠公司名稱起運城市目的城市
索賠代表人姓名身份證號碼保價聲明價值人民幣元聯繫方式傳真索賠金額人民幣元
託運貨物清單請列明本次發貨人委託我司託運的.全部貨物信息（若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）
損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細信息（若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單）
丟失全部部分破損潮濕污染
在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物索賠所需檔案索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明檔案，索賠10000元及以上請提供全部原件資料。請儘快提交對應的檔案。
1、託運書
2、運單
3、簽收單
4、貨物價值證明檔案（商業發票/銷售契約/訂購單等）
5、索賠人身份證複印件
以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協定書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
關於索賠申請書範文 篇13
一、交通事故索賠申請書如何填寫
申請人：______，性別：______，年齡：______，民族：______，住址：______。
被申請人：
______年______月______日______時在______路段發生的______交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人______負全部責任。我作為被害人受到了醫療費______元、誤工費______元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償______元，以維護我的合法權利。
此致：
申請人：
20xx年xx月xx日
二、交通事故索賠流程
1、公安機關處理交通事故，應當在查明交通事故原因、認定交通事故責任、確定交通事故造成的損失情況後，召集當事人和有關人員對損害賠償進行調解。
2、損害賠償的調解期限為三十日，公安機關認為必要時可以延長十五日。對交通事故致傷的，調解從治療終結或者定殘之日起開始；對交通事故致死的，調解從規定的辦理喪葬事宜時間結束之日起開始；對交通事故僅造成財產損失的，調解從確定損失之日起開始。
3、經調解達成協定的，公安機關應當製作調解書，由當事人和有關人員、調解人簽名，加蓋公安機關印章後即行生效。公安機關應當將調解書分別送交當事人和有關人員。調解期滿後未達成協定的，公安機關應當製作調解終結書，由調解人簽名，加蓋公安機關印章，分別送交當事人和有關人員
4、經調解未達成協定或者調解書生效後任何一方不履行的，公安機關不再調解，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。
三、交通事故索賠注意事項
1、注意交通事故的訴訟時效
交通事故涉及到人身傷害的，訴訟時效是一年，一般自治療終結之日起算。
交通事故如果不涉及人身傷害的，訴訟時效是兩年。
2、起訴時注意申請才財產保全
由於訴訟過程耗時較長,肇事方可能在訴訟過程中將肇事車輛轉移過戶,造成“無財產可供執行”的狀況,受害者的權益難以保障,因此,在起訴的時候申請財產保全可以保證判決能夠得到更好的執行.
3、申請先於執行
交通事故造成人身損害，住院治療期間的醫療費用可以在訴訟中申請先予執行。
4、選擇管轄法院
被告住所地和交通事故發生地的法院均有管轄權.而賠償標準按照受訴法院所在地的標準賠償,所以受害人應當向賠償標準高的管轄法院起訴。
5、注意相關證據的保存
證據是訴訟的關鍵。發生交通事故後，應儘快與律師取得聯繫，委託律師來代理索賠，可能你的索賠將會取得事半功倍的效果。
關於索賠申請書範文 篇14
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村組號。聯繫電話：151201
委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮路。
法定代表人： 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於x年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
x年X月X日
關於索賠申請書範文 篇15
申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。
現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。
總計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。總計金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
關於索賠申請書範文 篇16
保險公司 ：
我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號，保險名 ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日