有關索賠申請書範文 篇1
致陝北礦業有限責任公司技改部、陝西中安監理公司：
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28總計7天時間，每天工作12小時：早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1）：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元裝栽機7x一小時200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：中午10：00左右停電至21日中午11：30來電總計：停工工時25.5小時。
1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。
賠償請求人：______
委託代理人：______
____年____月____日
有關索賠申請書範文 篇2
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢
報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的`判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，並對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，並對總額為12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起抗訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，並對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，並對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附屬檔案，儘快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
有關索賠申請書範文 篇3
申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。
現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。
總計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。總計金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
有關索賠申請書範文 篇4
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村組號。聯繫電話：15120xx
委託代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮路。
法定代表人： 職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天x200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放後，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於x年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，並已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
申請人：
20xx年xx月xx日
有關索賠申請書範文 篇5
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，XX年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，於X年X月XX日死亡。
今委託被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
有關索賠申請書範文 篇6
人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系XX縣XX鎮XX村五組村民，是XX中學九年級學生（男，身份證號碼是：，X年XX月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在X醫院被確診患X病，經多方醫治無效，於X年X月XX日死亡。
今委託被保險人母親，女，系XX縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：
XX年XX月XX日
有關索賠申請書範文 篇7
申請人：x有限公司
住所地：
被申請人：保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為：和。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免率覆蓋A/B/D11。保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許，申請人的.司機x駕駛的贛重型專項作業車，由x鎮往xx村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程式），申請人公司的司機承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年xx月xx日經江西服務中心的故障檢測分析報告，贛混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509。13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
xx市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行契約而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，總計人民幣281509.13元。
此致
敬禮
申請人：xx有限公司
20xx年xx月xx日
有關索賠申請書範文 篇8
賠償請求人：盧，男，漢族，19xx年x月xx日出生，xx省xx縣人。住xx縣xx鎮xx村組號
委託代理人：張，貴州貴遵律師事務所律師。
賠償義務機關：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮路。
法定代表人：
職務：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務機關xx縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系xx縣水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向xx縣農業銀行申請貸款8萬元。xx縣農業銀行將貸款發放後，xx縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，並於20xx年8月2日以涉嫌“罪”為由將申請人及銀行工作人員馮予以刑事拘留，後於同年8月15日批准逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由於申請人的行為並不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之後，20xx年6月11日，申請人及馮均被撤銷案件，無罪釋放。現xx縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮作出了國家賠償決定，並已經兌現。可xx縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。
為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民採取逮捕措施後決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。
此致
敬禮
賠償請求人：盧
20xx年x月x日
有關索賠申請書範文 篇9
x公司：
申請人：
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出()第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：
日期：
有關索賠申請書範文 篇10
中國人民財產保險股份有限公司：
茲有我院住院患者李全三，男，45歲。因右小腿砸傷，當時診斷：右脛骨下1/3粉碎性骨折。於20xx年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。
術後一年拆除內固定鋼板，患者行走後出現右小腿骨折處疼痛、腫脹，經x線檢查發現右脛骨發生二次骨折。於20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定，右小腿免負重，套用促進骨折癒合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療，於20xx年5月31骨折癒合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關，屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費（15194.22元）。
凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》，特此申請索賠，索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。￥：15194.2元。
申請人：
日期：
有關索賠申請書範文 篇11
保險公司
我叫 年齡X歲 所在學校 20xx年X月 X日 X時 在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，保險單號 保險名 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人
年 月 日
有關索賠申請書範文 篇12
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項： …
保險理賠申請書
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美(農村戶口，在城市連續居住1年以上)，經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協定，並賠償鍾秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險契約》和《神行車保系列產品保險契約》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：___
年 月 日
有關索賠申請書範文 篇13
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫院被確診患病，經多方醫治無效，於×年×月××日死亡。
今委託被保險人母親，女，系××縣×鎮×村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：
**年**月**日困
有關索賠申請書範文 篇14
申請人：程，女，19xx年XX月XX日生，住址：，身份證號碼：，電話：。
申請事項：
支付申請人保險賠償款X元。
事實與理由：
20xx年XX月17日上午9時許，申請人經車主許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經XX醫院搶救無效死亡。公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與父母達成賠償協定，並賠償`父母各項費用合計X元。根據車主與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險契約》和《神行車保系列產品保險契約》約定，貴公司對申請人賠償父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司支公司
申請人：
年 月 日
有關索賠申請書範文 篇15
中國xx公司：
我叫，男，身份證號碼是：系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生（男，身份證號碼是：，×年××月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人在×醫院被確診患病，經多方醫治無效，於×年×月××日死亡。
今委託被保險人母親，女，系××縣×鎮×村五組村民，身份證號碼：， 辦理被保險人保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
申請人：
xx年xx月xx日
有關索賠申請書範文 篇16
中國人壽保險公司：
我叫，男，身份證號碼是：系x縣x鎮x村五組村民，是x中學九年級學生（男，身份證號碼是：，xx年x月參加貴公司學生團體平安保險）父親，被保險人在xx醫院被確診患病，經多方醫治無效，於xx年x月x日死亡。
今委託被保險人母親，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：，辦理被保險人。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：
日期：