工傷仲裁申請書 篇1
申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______
住址：湖南省常寧市______號
電話：______
被申請人：__市______辦公設備廠
住所：__市天河區______工業區
法定代表人：______電話：______
訴訟請求事項
1、確認雙方於____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關係。
2、支付於____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動契約的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動契約的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的一伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人於____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動契約，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。____年和__20__年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區人力資源和社會保障局於____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。__市勞動能力鑑定委員會於____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院一伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基於上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
____年月日
工傷仲裁申請書 篇2
申請人：，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉、HW6699轎車帶領、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍，造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書 篇3
申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：瀋陽市鐵西區 。
被申請人：瀋陽某某有限公司。
住所地：瀋陽經濟技術開 街 號。
法定代表人：孫某某。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷瀋陽_____委員會於 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔。
事實和理由
被申請人依據申請人與其簽訂的《網咖遊戲數據更新還原系統技術開發契約》於 _________年5月5日向瀋陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行契約，並給付剩餘開發費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。瀋陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程式情況，具體表現如下：
1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委託書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;
2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);
員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關_____中選任_____員的.權利;
庭組成後，_____委員會未按_____法規定將_____庭的組成情況書面通知申請人;
委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。
申請人認為瀋陽_____委員會嚴重違反法定程式作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。
此致
瀋陽市中級人民法院
申請人：_________
_________年_________月_________日
附：
1.本申請書副本1份;
2.瀋陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;
3.書證1份(授權委託書)。
工傷仲裁申請書 篇4
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區xx公司職工，住xx市xx區xx街道樓x單元號，電話：
被申請人：xx市有限責任公司
地址：xx市朝陽區xx街道號
法定代表人：李
職務：董事長
電話：
郵編：
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院於xx年x月x日已審理完結，下達了[]x法民初字第號民事判決書，並於xx年x月x日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效後xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於xx年x月x日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書 篇5
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院於____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，並於____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告__市______有限公司在本判決書生效後__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等總計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
申請人：
工傷仲裁申請書 篇6
申訴人：，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;，律師事務所律師
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)
法定代表人：
職務：總經理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：
職務：總經理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人於20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償總計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實與理由：
20xx年2月應聘到四川建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約,入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月被四川建設勞務有限公司勞務派遣到四川建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書 篇7
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連雲港寧海建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用總計338187元。
事實與理由：
申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動契約，但兩份契約都被被申請人拿走，工作至契約解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書 篇8
尊敬的公司領導：
本人已近臨產(預產期_月_日)，屬計畫內合法生育，並屬晚婚、晚育。鑒於目前身體狀況，難以堅持正常工作，特請求提前休產假_個月(從____年_月_日至_月_日)。懇請領導根據相關產假規定予以審批。
此致
敬禮!
申請人：___
申請日期：20__年__月__日
工傷仲裁申請書 篇9
申請人：，男，漢族，電話：住所：郵編：
被申請人：住址：郵編：法定代表：職務，總經理電話：
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動契約20xx年x月x日到20xx年x月x日雙倍工資計x元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計446元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人x年xx月和x年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費165元
四、依法裁決被申請人現金支付申請人x年xx月至x年3月加班工資256·4元（112小時15.2元/小時1.5倍=256.4）
五、依法裁決被申請人現金支付申請人x年xx月xx日至x年3月5日工資xx61·11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人x3年1月至2月的住房公積金x元（每月1）
七、依法裁決被申請人現金支付申請人x3年年終獎25元。合計金額：224x15元
事實與理由：
申請人於x1年xx月xx日起與被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為x元；第二個月轉正後每個月工資為25xx元。直至xx月xx日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動契約，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現根據《勞動契約法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動契約的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx年x月x日到0xx年x月x日工資計xx元；
根據《勞動契約法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的'年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計446xx元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2%總計165xx元。被申請人未按時支付x2年12月1日至x3年3月5日工資xx61·11元和年終獎一個月工資25元。
被申請人沒有為申請人繳納x3年1月至2月住房公積金x元。
根據勞動部《關於印發的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低於勞動契約規定的勞動者本人小時工資標準的15%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人x1年月至x3年3月加班工資256·4元（112小時15·2元/小時1。5倍=256·4）
此致
敬禮！
申請人：x
20xx年x月x日
工傷仲裁申請書 篇10
申請人：______________，
被申請人：______________，
申請人_______________與被申請人_______________申請撤銷____________勞動爭議仲裁裁決一案，本院於_____________年__________月__________日立案後，依法組成合議庭進行了審理。
_______________申請稱，……（概述申請人的請求、撤銷裁決的事實和理由）。
_______________辯稱，……（概述被申請人的意見）。
本案審理過程中，經本院主持調解，當事人自願達成如下協定/當事人自行和解達成如下協定，請求人民法院確認：_________________
上述協定，不違反法律規定，本院予以確認。
案件受理費_______元，由___________負擔（寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額。調解協定包含訴訟費用負擔的，則不寫）。
本調解書經各方當事人簽收後，即具有法律效力。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日