國家賠償申請書

國家賠償申請書 篇1

賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。

_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。

……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的.法律依據等)。

此致

_______________人民法院

賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

國家賠償申請書 篇2

賠償請求人：_________________

賠償義務機關：_________________

法定代表人：_________________

_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________

此致

_______________人民法院

賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

國家賠償申請書 篇3

賠償請求人：

賠償義務機關：

法定代表人： 職務：

請求事項：

事實與理由：

此致

_______人民法院

附：國家賠償申請書副本 份，證據目錄及證據 份。

賠償請求人簽名蓋章

____年_______月_______日

國家賠償申請書 篇4

賠償申請書

申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址

申請事項：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________(被申請的機關名稱)

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1、物證__________份

2、書證__________份

3、證人證言______份

4、證人姓名、工作單位、住址

國家賠償申請書 篇5

賠償請求人：（寫明姓名或名稱等基本情況）。

賠償義務機關：（寫明名稱、住所地）。

法定代表人：（寫明姓名、職務）。

（賠償請求人姓名或名稱）因（申請國家賠償案由），申請（被申請人民法院名稱）（申請國家賠償的`具體要求）。

（事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等）。

此致

人民法院

國家賠償申請書 篇6

申請人：李、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區xx鎮xx村。

賠償義務機關：xx市xx區人民法院

地址：x區西環路南側

郵編：102200

申請事項：

申請人李因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

1、賠償義務機關支付李被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；

2，賠償義務機關支付精神損害賠償金2萬元。

3、賠償義務機關在侵權行為影響的範圍內，為李消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

事實和理由：

一、本案基本事實。

申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米。xx市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區沙河鎮地區進行xx區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷範圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲備中心向xx市xx區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷範圍內房屋騰空，並與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

20xx年4月6日xx市xx區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。

20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李居住在xx區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分說的就把李拽了過來，用手銬子把雙手拷在背後，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx市xx區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區法院。當日，xx市昌平區人民法院將李送到xx市xx區拘留所，申請人李在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最後徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

20xx年5月30日xx市xx區人民法院給李送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李於20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區拘留所給李送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李見到20xx年5月16日被拘留的`當天xx市xx區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

二、賠償義務機關，對李作出的司法拘留決定，程式嚴重違法並剝奪了李申請複議的權利。

賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押於xx市xx區拘留所。

根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李不服可以向上一級人民法院申請複議一次。最高人民法院關於適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他採取拘留措施的，應經院長批准作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請複議的，上級人民法院應在收到複議後五日內作出決定，並將複議結果通知下級人民法院和當事人。

然而，本案賠償義務機關並沒有及時給李依法送達其作出的《（20xx）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請複議進行申辯的權利。

三、賠償義務機關，確認申請人李阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位於xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米進行強制執行。當時，李正在自己家裡，xx區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背後，扔進警車拉到xx市xx區人民法院最後被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？

因此，賠償義務機關以此為由對李司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

綜上事實：申請人李根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

此致

xx市xx區人民法院

申請人：

20xx年9月6日

國家賠償申請書 篇7

賠償請求人：_________________

賠償義務機關：_________________

法定代表人：_________________

複議機關：_________________

法定代表人：_________________

_______________因_________________申請_______________。

事實與理由：

________________________________________________

此致

_______________人民法院賠償委員會

賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

國家賠償申請書 篇8

賠償義務機關：xx人民法院

地址：xx區西環路南側

郵編：

申請事項：

申請人李秀芹因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：

1、賠償義務機關支付李秀芹被羈押15天賠償金人民幣2134.95元;

2，賠償義務機關支付李秀芹精神損害賠償金2萬元。

3、賠償義務機關在侵權行為影響的範圍內，為李秀芹消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。

事實和理由：

一，本案基本事實。

申請人之子陳洋(1979年3月16日出生)，住北京市昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192.75平方米。北京市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字(20xx)第178號(一期)《房屋拆遷許可證》在昌平區沙河鎮地區進行昌平區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷範圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地儲備中心向北京市昌平區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷範圍內房屋騰空，並與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。

20xx年4月6日北京市昌平區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出(20xx)昌執字第20xx號行政裁定書。

20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李秀芹居住在昌平區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴著紅袖標的人，這時從南面串出 4個彪形大漢，不由分說的就把李秀芹拽了過來，用手銬子把雙手拷在背後，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到北京市昌平區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到昌平區法院。當日，北京市昌 平區人民法院將李秀芹送到北京市昌平區拘留所，申請人李秀芹在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最後徹底絕望，患病住院治療4天，(20xx年5月21日至20xx年5月25日)由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。

20xx年5月30日北京市昌平區人民法院給李秀芹送達了(20xx)昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李秀芹於20xx年5月16日經本院(20xx)昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，北京市昌平區拘留所給李秀芹送達了京公昌解字第(20xx)1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李秀芹見到20xx年5月16日被拘留的當天北京市昌平區人民法院給家屬送達了(20xx)昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李秀芹的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟著，現在李秀芹的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。

二，賠償義務機關，對李秀芹作出的司法拘留決定，程式嚴重違法並剝奪了李秀芹申請複議的權利;

賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，說因李秀芹阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押於北京市昌平區拘留所。

根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李秀芹不服可以向上一級人民法院申請複議一次。最高人民法院關於適用《中華人民共

和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他採取拘留措施的，應經院長批准作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管;該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請複議的，上級人民法院應在收到複議後五日內作出決定，並將複議結果通知下級人民法院和當事人。

然而，本案賠償義務機關並沒有及時給李秀芹依法送達其作出的`《(20xx )昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李秀芹對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請複議進行申辯的權利。

三、賠償義務機關，確認申請人李秀芹阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。

以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的(20xx)昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位於昌平區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192.75平方米進行強制執行。當時，李秀芹正在自己家裡，昌平區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背後，扔進警車拉到北京市昌平區人民法院最後被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李秀芹根本沒有出現在執行案發現場，怎么能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢?

因此，賠償義務機關以此為由對李秀芹進行司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李秀芹患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。

綜上事實：申請人李秀芹根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。

此致

敬禮

申請人：

20xx年9月6日

國家賠償申請書 篇9

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯繫電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;

事實和理由

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑒於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

此致

區衛生局

申請人：

日期：

醫療賠償強制執行申請書

國家賠償申請書 篇10

賠償請求人：

賠償義務機關：

法定代表人：

複議機關：

法定代表人：

因，申請）。

事實與理由：

主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的.事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。

此致

x人民法院賠償委員會

賠償請求人

x年xx月xx日