設定醫療機構申請書

本醫療機構在申請批准設立後,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規範，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天  小時服務時間，為該區域內人民民眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民民眾的病痛，緩解該區域內人民民眾的就醫不便問題。

以上申請,請衛生行政主管部門審查批准。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：

年  月  日