礦山名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
轉讓申請人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
受讓人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（印章）
填表時間：＿＿＿＿ 年＿＿＿＿ 月 ＿＿＿＿ 日
一、填表說明
1 、本申請書一式四份，要求字跡清晰、工整。不收複印件。
2 、“轉讓申請人”即採礦權人。轉讓申請人或受讓人為法人的，填法人名稱；為自然人的，填自然人名稱。
3 、 “礦山名稱”即採礦許可證上登記的礦山名稱。
4 、“法定代表人”由法定代表人填寫並蓋印章。
5 、 “經濟類型”是指國有、集體、私營、個體、聯營、股份制、外商投資、港澳台投資經濟等。
6 、 “採礦權獲得時間及方式”指轉讓申請人獲得該採礦權的時間及方式。“方式”指從國家直接獲得、轉讓獲得及有償、無償等情況。
7 、 “採礦權轉讓原因和方式”中，“轉讓方式”可填出售、作價出資等。
8 、 “採礦權評估值”是指經國務院地質礦產主管部門確認的評估結果。“評估機構名稱”是指由國務院地質礦產主管部門會同國務院國有資產管理部門認定的評估機構名稱。“評估機構資格證號”指由探礦權、採礦權評估機構管理機關頒發的資格證書上的資格證號碼。如為非國家出資勘查形成的採礦權，以上三項內容可不填寫。
9 、 “採礦權價款繳納方式”可填一次性繳納、分期繳納、作價出資或其他方式。
10 、申請人若無上級主管部門，“轉讓申請人上級主管部門意見”欄可不填寫。
二、轉讓申請所必須附具的材料
( 一 ) 轉讓申請人
1 、採礦許可證複印件。
2 、由採礦登記機關出具的轉讓申請人按規定繳納採礦權使用費及採礦權價款的證明材料。
3 、由礦產資源補償費徵收管理機關出具的有關礦產資源補償費繳納情況的證明材料。
4 、由資源稅徵收管理部門出具的資源稅繳納情況的證明材料。
5 、由有關地質礦產主管部門出具的採礦權無爭議的證明材料。
6 、轉讓申請人和受讓人簽訂的採礦權轉讓契約。
7 、礦區範圍圖以及地理位置示意圖，後者圖幅大小要求為 a4(21omm × 297mm 〉。
8 、礦產資源開發利用情況報告。
9 、評估報告和評估結果確認檔案。若為非國家出資勘查形成的採礦權 , 可不附具。
10 、申請轉讓的採礦權為再次轉讓的 , 應附具原轉讓審批檔案複印件。
( 二 ) 受讓人
1 、礦山企業法人證明複印件。
2 、能滿足該項採礦投入的資信證明。
3 、受讓人資質條件的其它證明材料。
以上材料除恃別註明者外，均為原件。
受讓人
法定代表人
（簽章）
經濟
類型
地 址
電 話
傳真
郵政編碼
開戶銀行
帳號
準備投資規模
萬元
預期建
礦時間
預期開
采規模
受讓人的資質條件
資金
條件
技術
條件
設備
條件
轉讓
申請人
上級主管
部門意見
（印章） 年 月 日
審批機關意見
（印章） 年 月 日
轉讓申請人
法定代表人
（簽章）
經濟
類型
地 址
電 話
傳真
郵政編碼
開戶銀行
帳 號
採礦權獲得
時間及方式
採礦權轉讓
原因及方式
采 礦
許可證
證號
發證機關
有效
期限
自 年 月 日至 年 月 日
採礦權評估值
萬元
轉讓契約中的採礦權轉讓價格
萬元
評估機
構名稱
評估機構
資格證號
礦山企業採礦生產開始時間
年 月 日
應繳納的采
礦權使用費
萬元
經有關部門批准減免的採礦權使用費
萬元
實際繳納的
採礦權使用費
萬元
應繳納的礦產資源補償費
萬元
經有關部門
批准減免的
礦產資源補償費
萬元
實際繳納的礦產資源補償費
萬元
應繳納的
資源稅
萬元
經有關部門批准
減免的資源稅
萬元
實際繳納
的資源稅
萬元
應繳納的采
礦權價款
萬元
經有關部門批准
減免的採礦權價款
萬元
實際繳納的
採礦權價款
萬元
採礦權屬
有無爭議
採礦權價款
繳納方式
礦區面積
平方公里
地理位置