再審申請人（原審訴訟地位）：（是自然人的，應寫明姓名、性別、年齡、民族、住所、聯繫方式；法人或者其他組織的，應寫明單位的法定名稱、住所地、法定代表人或者主要責任人的姓名、職務及聯繫方式）。
再審被申請人（原審訴訟地位）：（列法同上）
×××（申請人名稱）因與×××（被申請人名稱）××糾紛一案，不服××人民法院於×年×月×日作出的（××××）×××字第××號民事判決（裁定），向 人民法院申請再審。
再審請求
1、
2、
申請事由：《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第×款第×項（具體內容列明）
申請理由
1、再審事由一：符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第×款第×項，具體理由與依據如下：
2、再審事由二：符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第×款第×項，具體理由與依據如下：
綜上所述：
此致
人民法院
申請人：自然人簽名或法人公章
×年×月×日