和解申請書範本篇四
申請人：魯，男，1966年3月22日生，漢族，採煤工，地址：x省x縣山村9組，現住：w市xx區配站，身份證號，聯繫電話:。
被申請人：x煤礦有限公司山丘煤礦，法定代表人：林向學校、，地址：x省x區x鎮xx村，電話：。
請求事項：
1、請求法院主持調解申請人與被申請人雇員損害賠償糾紛。
2、被申請人應賠償申請人的：誤工、護理、住院一伙食補助、殘疾賠償金、假肢、被扶養人生活、營養、傷殘評定、交通、精神損失費用，計：656813.32元，扣除被申請人已付15800元，還應支付641013.32元。
3、調解費由被申請人承擔。
事實與理由：
申請人於20xx年5月份，與幾位同鄉被被申請人招聘到該煤礦南採區任採掘工作。20xx年6月28日，申請人在採掘面工作時，因採掘面塌方，申請人被塌方石塊砸傷左腿。受傷後我被送到龍巖市二院住院保肢治療，經醫院診斷為‘1、左小腿下段不完全離斷傷術後感染併骨髓炎;2、左外踝骨質缺損、皮瓣壞死缺損、感染;3、右側第9肋骨骨折’。被申請人為節省開支，於20xx年1月2日要求申請人出院回家休息治療。
由於受傷的下肢血液循環不通，左外踝骨質缺損、皮瓣壞死缺損、感染，左脛骨下段骨折支架外固定後骨不連，逐漸壞死。為保生命逐於20xx年5月20日被送往xx省紅炭山礦業公司龍巖礦區醫院進行截肢手術，住院費用都由被申請人支付。20xx年6月27日出院，轉入龍巖市康達假肢裝配站安裝假肢病康復訓練至今。
20xx年9月23日，經司法鑑定中心(司鑒【20xx】臨鑒字第952號)《司法鑑定中心法醫臨床司法鑑定意見書》鑑定申請人為：1、相當於交通事故六級傷殘;2、屬大部分勞動能力喪失;3、屬部分護理依賴。
鑒於申請人在為被申請人創造財富時遭受人身損害，在多次與被申請人協商賠償事宜，被申請人至今也未予以賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”格局，構建和諧社會，申請人懇請貴院幫助主持調解，對本案的相關賠償事宜進行調解。
此致
敬禮!
xuexila
20xx年x月x日
和解申請書範本篇五
申請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址 職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(崗位)
法定代表人職務
委託代理人
事由：因××××(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向××法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
年月日
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