個人勞動仲裁申請書怎么寫

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇1

申請人:_x,男,漢族,1_x年_月_日出生,,現住_x市_x區_x路_x號。聯繫電話:___。

被申請人:_有限公司,住所地:_市_區_x路_x號。電話:_x。

法定代表人:_x職務:_x

請求事項:

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動契約經濟補償金5200元(月平均工資2600元x2)。

二、裁決被訴人向申請人支付20_年6月至20_年6月加班費共54455.15元,其中:

1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;

2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;

以上二項合計:_x元。

事實與理由:

申請人於20_年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。20_年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動契約,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動契約約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協商將我的契約工資變更為940元)為基數計算,20_年6月至20_年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x12個月x2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動契約法》的規定,根據《中華人民共和國勞動契約法》第38條第2項和46條第1項的規定,我於_年_月_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動契約關係,由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

敬禮!

_x市勞動爭議仲裁委員會

申請人:_x

__年_月_日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇2

申請人:銀某某,男,出生於1980年x月x日,住北京市_____

被申請人:北京某某有限公司,住北京市朝陽區

法定代表人:_x,性別:x職務:_x電話:____

請求事項:

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

事實和理由:20_年2月23日申請人與被申請人建立勞動關係,20_年2月26日雙方續簽勞動契約,契約約定勞動期限至20_年2月22日終止,其中20_年2月23日至20_年3月5日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時制度,20_年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。

20_年8月15日至20_年3月5日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人於20_年3月6日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權益。

20_年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。基於以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規定,並給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。

此致

敬禮!

北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

申請人:_

__年_月_日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇3

申請人:_,男,漢族,1966年7月18日生,原系烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司,住址:新疆維吾爾自治區烏魯木齊市龍庭_,電話:

被申請人:烏魯木齊華通豐田汽車服務有限公司,地址:烏魯木齊市·新市區銀川路39號,電話:.

法定代表人:李建平,烏魯木齊市華通豐田汽車服務有限公司

請求事項:

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款5000元,

3、支付經濟補償金2個月(每月工資5000元,工資報酬的百分之二十五)共4000元,

4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

事實與理由:

申請人於20_年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由於公司經營不規範,沒有簽訂勞動契約,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運,由於公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為100萬元,實際回收70萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每台車的淨利仍能達到10萬元,對於這樣的利潤對於被申請人李建平華通豐田旅遊汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

基於以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動契約的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

敬禮!

申請人:

20_年10月21日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇4

申請人:_________,女,漢族,身份證號碼:_______________________,住址:_______________________,聯繫電話:______________。

被申請人:______________,地址:_______________________,法定代表人:_________,電話:______________。

申請事項:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計________元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計________元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計________元(_____年___月至今)。

事實與理由:

申請人於20x年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現擔任 建築工程工人,雙方已經形成了事實上的勞動關係。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動契約。

申請人認為,根據勞動契約法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動契約並為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動契約法的規定,未簽定勞動契約的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金並依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

敬禮!

申請人:

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇5

申請人:張__,男,19__年__月__日出生,住址:湖南省__市__號,身份證號碼:__。

代理人:姚__ 北京中銀(長沙)律師事務所律師

被申請人:長沙__機械有限公司,住所地:長沙經濟技術開發區__號,電話:____

聯繫人:__ 聯繫電話:____

法定代表人:羅__ 職務:總經理

申請事項:

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動契約的雙倍工資 30234元(自20__年9月至20__年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關係的經濟補償金3200 元。

三、請求裁決被申請人支付加班工資總計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__年9月至20__年3月的社會保險。

事實與理由:

20__年9月,申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職,雙方約定基本工資為1600元。進入公司後,申請人即要求與公司訂立書面勞動契約,但被申請人的負責人讓申請人先安心工作,以等段時間再簽為由推脫,之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動契約,均未得到同意,在申請人工作期間,被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作,而且工作時間嚴重超過法定標準,法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險,20__年2月,申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事,便向被申請人請假一個月,但假期結束,申請人回去繼續上班時,卻被告知工作崗位已滿,並拒絕為申請人安排其他崗位,此後,被申請人始終未給予正面答覆,被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上,被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動契約法》等相關規定,為維護申請人合法權益,根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定,特依法提起勞動仲裁,請予支持!

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇6

申請人:

身份證號:

住址:

被申請人:_______________建材有限公司

地址:

法定代表人:

請求事項:

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院一伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用總計338187元。

事實與理由:

申請人於20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,並於上班當天雙方簽訂了勞動契約,但兩份契約都被被申請人拿走,工作至契約解除,被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜,20__年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的'蘇G825__號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863__號重型自卸貨車撞到,並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,後申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近60000元,被一四九醫院診斷為:右股骨幹骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了__人社工認字[20__]第_號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20__年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑒通【20__】___號勞動能力鑑定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇7

申請人:吉__,男,____年8月12日生,漢族。

工作單位:__省__縣__公司。用工性質:聘任制。

住址:__省__縣大槐樹鎮李堡村.

被申請人: __省__縣__公司

地址:__省__縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫療補助金3000元_18月;2、一次性就業補助金3000元_9月;3、一次性傷殘補助金3000元_8月。

事實與理由:

___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人於___年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

附屬檔案:

1、申請書副本1份

2、身份證複印證一份

3、勞動契約一份

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇8

申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

被申請人:_______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人:________,職務:________,住所地:____________,通訊方式:_________。

被申請人:____________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人:__________,職務:_________,住所地:___________,電話:___________。

申請事項:

1、請求裁決被申請人支付申請人_____級工傷傷殘補償金合計人民幣_______________元。

2、請求裁決被申請人支付申請人將來必然會發生的後續治療費__________元(司法鑑定書確認)。

3、請求裁決被申請人支付申請人在醫院治療工傷期間的一伙食補助費__________元。

4、請求裁決被申請人補交申請人於_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

5、請求裁決被申請人向申請人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動契約而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償總計__________元的賠償。

6、請求裁決被申請人支付給申請人經濟補償_____元(解除勞動契約時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

7、請求裁決被申請人支付申請人_____年_____月至_____年_____月的加班工資_____元

事實與理由:

20__年2月申請人應聘到___________勞務有限公司,職位為電焊工,月基本工資為_____元,公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動契約,入職後公司以種種藉口拖延勞動契約的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月申請人被__________勞務有限公司勞務派遣到____________建設工程有限公司的項目工地上工作,_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送__________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,_____年_____月_____日被________市勞動能力鑑定委員評定為工傷傷殘_____級。_____年5月3日經____________司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人後續醫療費用還需人民幣_____元”。根據以下法律法規被申請人應當承擔相應的法律責任:

1、依據《工傷保險條例》第十七條被申請人應當支付給申訴人_____元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。

2、依據《中華人民共和國勞動契約法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動契約法實施條例》第七條的規定,用人單位不與勞動者簽訂書面契約,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據《中華人民共和國勞動契約法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定,用人單位應當向勞動者支付經濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償,申訴人應當獲得兩個半的工資補償總計_____元。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇9

申請人:姓名,男,民族,出生年月日,住址:__省__市__縣__鄉__村__號,身份證號碼:_______________。

被申請人:________有限公司,地址:深圳市___區_____,法定代表人:____,聯繫電話:0755-_____。

申請事項:

1、責令被申請人支付申請人所拖欠的___年__月份工資__元,逾期支付工資25%的經濟補償金__元,小計__元;

2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動契約的經濟賠償金__元。

3、責令被申請人支付申請人所拖欠的__年__月__日至__年__月__日的加班工資__元,以及逾期支付加班工資25%的經濟補償金__元,小計__元;

4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的社保費用__元。

以上合計人民幣_____元。

事實與理由:

(寫明事實及主張依據等)

申請人認為,被申請人無視申請人作為一個普通勞動者的合法權益,嚴重違反《勞動法》、《勞動契約法》、《最高人民法院關於審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋(三)》等相關勞動法規,現依據有關法律法規的規定,特提出上述申請事項,請求仲裁委支持申請人的合法權益。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇10

申請人:___,男,漢族, 年 月 日出生,住__市__縣____鎮___村_組_號。

代理人:___,____律師事務所律師。

申訴人於20__年10月25日向__市勞動仲裁委員會提出訴__市城市公交集團有限公司勞動爭議糾紛一案的申訴,現提出撤訴請求。

撤訴理由:因申訴人和被訴人已達成調解協定,故此申請庭前撤訴。懇請貴委批准!

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

註:1。申訴人系自然人的,應寫明姓名:系法人或其他組織的,應寫明名稱,並加蓋公章。

2.本申請書套用鋼筆、毛筆書寫。

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇11

申請人:_________,身份證號:__________,住住址:____________,通訊方式:____________,代理人:_________,電話:_____________。

被申請人:_______________有限公司

法定代表人:________,職務:________,住所地:____________,通訊方式:_________。

申請事項:

1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動契約的經濟賠償金,合計人民幣元。

2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動契約的雙倍工資差額合計人民幣元。

3、請求裁決被申請人支付X年X月X日至X年X月X日的加班費合計人民幣元。

事實與理由:

X年X月X日申請人應聘到________有限公司,職位為_____,月基本工資為_______元,入職後被申請人以種種藉口拖延勞動契約的簽訂,也沒有為申請人購買職工基本社保。X年X月X日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由,在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了,並要求次日不用來上班了。

1、依據《中華人民共和國勞動契約法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動契約法實施條例》第七條的規定,用人單位不與勞動者簽訂書面契約,自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

2、依據《中華人民共和國勞動契約法》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定,被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關係,應當支付經濟賠償金________元。

3、自X年X月X日至X年X月X日,申請人一直每周工作6天,每天工作達10小時,被申請人均未支付加班費,實際延長加班時長合計________小時,休息日加班合計________天,因此應支付加班費合計________元。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

敬禮!

申請人:

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇12

申請人:___,男,住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號,身份證號碼______,聯繫電話。

被申請人:______有限公司_____車身廠住所地:

法定代表人:____

負責人:___

電話:_____

被申請人:十堰市__勞務有限公司,住所地

法定代表人:___電話:

申請仲裁事項:

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20__年——20__年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由:

申請人於20__年2月被十堰____勞務公司派遣到______車身廠工作,20__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動契約法》的規定,未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益,請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇13

申請人:zz,男,漢族,1980年2月5日生,現住 ,身份證號: 。

被申請人:

註冊號:

住址:

法定代表人:

申請事項:

依法確認被申請人和申請人之間存在勞動契約關係。

事實和理由:

從20x年11月份開始,申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作,此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工,申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機,但雙方沒有簽訂書面勞動契約。12月20日,申請人根據被申請人安排,駕駛運輸混凝土的車輛時翻車衝下山坡,“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”於20x年12月20日到平果縣人民醫院住院,診斷為:1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節脫位;3右尺神經斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生後,被申請人墊付部分醫藥費,配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請人的損失,也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,給申請人造成重大傷害和經濟損失。

申請人出院後,於20x年11月21日委託右江司法鑑定中心進行了傷殘等級鑑定,右江司法鑑定中心於20x年12月5日出具[20x]臨鑒字第394號《右江司法鑑定中心司法鑑定意見書》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

申請人認為,根據勞動契約法和勞社部發[20x]12號《關於確立勞動關係有關事項的通知》等法律法規和政策的規定,申請人與被申請人間存在事實上的勞動契約關係。

為維護申請人的合法權益,根據《勞動契約法》第七十七條的規定,特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的仲裁請求!

此致

敬禮!

申請人:

__年__月__日

個人勞動仲裁申請書怎么寫 篇14

申請人:______市_______貿易公司;

住所:_______市_____區______路______號;

法定代表人:趙_______,總經理。

被申請人:_________有限責任公司;

住所:_____市______區_____大街______號;

法定代表人:路______,董事長。

申請人已就與被申請人之間的購銷契約糾紛案的解決,向你會提交仲裁申請書,申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的訊息證實,被申請人由於長期經營不善,虧損嚴重,已出現變賣車輛、轉移資產,試圖逃避債務的動向。

為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之後得以順利執行,根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定,特向你會申請:請求對被申請人採取仲裁保全措施,凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請採取仲裁保全措施不當,造成被申請人的經濟損失,則本申請人願負一切賠償責任。

此致

________仲裁委員會

附:1。被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。

2。申請仲裁保全措施擔保書一份。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板

__年__月__日