病重通知書 篇1
姓名： 性別： 年齡： 床號： (門診)住院號： 尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人：
您好!您的家人 現在我院治療。
目前診斷為：
目前患者病情危重，並且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的併發症：
1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;
2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝;
3.感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克;
4.瀰漫性血管內凝血(DIC);
5.多器官功能衰竭;
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷;
7.其他。
等疾病或併發症危及生命，建議轉上一級醫院進一步診治，家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會 繼續在本院治療，發生任何不良後果(病人死亡)家屬表示理解。
患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人意見：
關於患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我同意繼續在本院進行救治，對所發生的一切後果我們自行承擔責任。
患者授權親屬(簽名) 與患者關係 簽名時間 年 月 日 時 分
醫護人員陳述：
我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和後果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委託人詳細告知。
醫護人員簽名
簽名日期
年 月 日
病重通知書 篇2
家屬同志：
患者 (先生、女士)現於我院 科室 住院治療，診斷為 雖然積極救治但目前病情趨於惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。儘管如此，我們仍會採取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院可能在未徵得您的同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和採取應急救治所必需的儀器設備和治療手段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，在接到"病重(危)通知書"後立即告訴我科。
醫師簽名：
親屬∕監護人簽名：
親屬與患者病人的關係：
x院 x科 年 月 日 時 分
(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)
醫護人員簽名
簽名日期
年 月 日
病重通知書 篇3
尊敬的寵物主人：
您好!您的寵物_________，品種________年齡______性別____體重______，於_____年___月___日，在我院就診，診斷為_______________________________，現診情況如下：
1.細小病毒引發的胃腸炎並伴發心肌炎( )
2.犬瘟熱引起的多系統嚴重感染( )
3.消化系統彌散性出血引起的嚴重貧血及休克( )
4.大出血引起的出血性休克( )
5.嚴重的電解質紊亂及酸中毒( )
6.嚴重心律失常、心功能衰竭危象( )
7.感染中毒性休克( )
8.過敏性休克( )
9.瀰漫性血管內凝血(DIC)( )
10.低血糖性昏迷( )
11.高滲性昏迷( )
12.呼吸衰竭( )
13.肝腎衰竭( )
14.腸套疊( )
15.肺部水腫( )
16.神經系統感染損傷引起神經紊亂( )
17.其他：
在此我院特向您告知：在治療期間病情隨時可能惡化，危及生命，我院將依據救治工作的需要，採取應急救治的治療手段，請予以理解、配合和支持。我院將盡全力救治你的寵物。如果出現病情惡化或死亡，您將承擔所有救治過程中產生的醫療費用和後果。我院不承擔任何責任。
關於患病寵物目前病情可能出現的風險和後果以及醫護人員對於患病寵物病情危重時進行的救治措施，醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患病寵物病情危重，我________ (“同意”)醫護人員進行寵物救治生命，我承擔所有責任。
寵物主人簽名： 主治醫師簽名：
年 月 日 年 月 日