甲方：_________
乙方：_________
為了充分利用各單位豐富的文獻資源，提高圖書館文獻服務保障水平，實現信息資源共享，本著自願合作、平等、互惠互利的原則，雙方同意協作開展兩館之間的文獻傳遞服務業務。
1．服務範圍：甲方作為館際互借服務的醫學中心館為乙方服務，本協定服務範圍僅限於非返還式文獻傳遞服務，主要指文獻複印、傳真、郵寄、電子郵件傳遞、掃描傳送（ftp）等方式。文獻提供內容包括圖書、期刊、報紙文章、會議論文、學位論文、報告等文獻複製件。
2．服務方式：本協定不直接面對個人讀者，只限於館與館之間的服務。乙方向甲方通過信函、傳真、e-mail或館際互借系統提出申請，甲方負責接受申請、查詢文獻、計算相關費用並負責將查到的文獻通過各種形式送達乙方。傳送方式由乙方選擇傳真、郵寄、特快傳遞、電子郵件傳遞、掃描傳送（ftp）等方式，傳送費用由甲方依據乙方要求的方式向乙方收取。 3．服務時限：接到申請後甲方館在一天之內（如遇周末順延）反饋確認信息，並對申請情況給予答覆，如文獻是甲方館內所有三天之內送出文獻，如果甲方需向其他館進行館際互借所需時間視其他館對甲方的回覆而定。
4．操作模式：此項服務操作模式根據甲方管理方式和設備的實際情況，以及依據乙方的要求運作，可提供以下幾種模式：
（1）純手工操作：複印郵寄
（2）半手工操作：複印傳真
（3）自動化操作：文獻下載／文獻掃描電子郵件／ftp傳送
（4）使用_________的傳遞系統。
5．文獻傳遞收費標準：制定文獻傳遞收費標準如下：
（1）_________文獻傳遞收費=複製費＋（加急費）：複製費：￥_________／頁（指複印＋掃描＋普通傳遞）； 加急費：_________元／篇。
（2）_________代查外館文獻：醫學中心文獻傳遞收費=實際付出的費用＋代查外館資源手續費：代查外館資源手續費：_________網內服務館收藏的文獻：_________元；國內圖書館收藏的文獻：_________元；國外圖書館收藏的文獻：_________元；費用結算時間：一年兩次，每年6月和12月為服務費用結算時間。
6．乙方享受的優惠方案詳見《_________》，甲方負責對優惠方案進行解釋、說明。
7．本協定執行過程中，未盡事宜由雙方協商後，另行修改或解釋。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
館長（簽字）：_________館長（簽字）：_________
地址：_________地址：_________
電話：_________電話：_________
傳真：_________傳真：_________
郵編：_________郵編：_________
_________年____月____日_________年____月____日