行政複議授權委託書 篇1
委託人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________
工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
委託代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
我對(被申請人作出的具體行政行為)不服,向(複議機關名稱)提出行政複議申請,現委託(委託代理人姓名)作為我參加行政複議的代理人。
委託期限：
代理許可權如下：
1、代為提出行政複議申請;
2、參加行政複議聽證會;
3、放棄、承認、變更行政複議請求;
4、進行和解;
5、代收法律文書;
6、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。
(註：當事人可參考以上委託事項進行授權委託)
委託人(簽字或者蓋章)：_________________委託代理人(簽字)：_________________
_________________ 年_________________月_________________日
行政複議授權委託書 篇2
委託人：_____________(公民姓名或單位全稱)身份證號碼：_________________(法人或其他組織申請複議的,不列此項)
住(地)址：_________________
法定代表人(或主要負責人)：_________________(公民申請複議的,不列此項)
受委託人：______________,聯繫方式：_________________單位：_____________,職務：__________________受委託人：______________,聯繫方式：_________________單位：_____________,職務：__________________現委託上述受委託人在本人(或本單位)與__________________一案中,作為本人(或本單位)代理人。
代理人_______________的代理許可權為：_________________。代理人_______________的代理許可權為：_________________。代理時限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。
委託人：______________(簽名或單位蓋章)
_____________年__________月__________日
行政複議授權委託書 篇3
申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務)。
委託代理人：_________________(基本情況)
被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務)。
法定代表人：_________________(基本情況)
案由：因 _________________ 對(單位年月日號處理決定不服，申請複議。
申請複議的要求和理由
①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。
③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證複議請求的合法性。
此致
申請人：_________________(蓋章)
法定代表人：_________________(簽章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申請書副本份。
原處理決定書 _________________ 份。
其它證明檔案件。
行政複議授權委託書 篇4
行政複議申請書範本
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________
委託代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________
案由：_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。
申請複議的要求和理由：
(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求)
(列舉檔案依據和事實依據以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。)
此致
_____________ (被申請人單位)
申請人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：
本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明檔案______件。
註：申請複議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處罰處理不當，程式違法等問題。
行政複議授權委託書 篇5
委託單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務：______________
受委託人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現委託_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政複議的代理人。代理許可權如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委託單位公章)
委託單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委託人簽字：_________________
附：
1.委託許可權授權是委託書最重要的部分。一般授權委託書只授予代理人代為進行行政複議程式的權利，而無權處分實體權利。在委託書上只需寫明"一般委託"即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如放棄、承認、變更行政複議請求、進行和解、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。特別授權要對所授予的實體權利作出列舉性的明確規定，否則視為一般委託。
2.授權委託書須由委託人、受委託人雙方簽名、蓋章。
行政複議授權委託書 篇6
申請人：_________________(名稱)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(職務)
(申請人)對本機關於 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具體行政行為)不服提出行政複議申請，根據提出行政複議答覆通知書(案號)的要求，現答覆如下：_________________(針對申請人提出的問題作出答覆，同時說明作出該具體行政行為的事實依據、法律依據。)
此致
(行政複議機關名稱)
附屬檔案：
1、被申請人答覆書一式三份
2、證據目錄清單及相關證據
3、工傷行政複議授權委託書(有委託代理人的)
答覆人：_________________
(答覆人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
行政複議授權委託書 篇7
委託單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務：______________
受委託人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現委託_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政複議的代理人。代理許可權如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委託單位公章)
委託單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委託人簽字：_________________
行政複議授權委託書 篇8
我公司對被委託人簽名檔案、協定、契約等負全部責任。
在撤銷授權的書面通知以前，本授權書一直有效。被委託人簽署的所有檔案(在授權有效期內簽署的`)不因授權的撤銷而失效。
委託人(蓋章)： 法定代表人 ：
被委託人簽名： 職 務：
有效期：_______________
授權單位
單位名稱：北京----房地產開發公司
法定代表人：安--
聯繫電話：8807----
受託人
姓名：章--
性別：男
行動電話：----
證件名稱：身份證
證件號碼：----
所在單位：北京---房地產開發公司
委託事項：建設項目
(性質或內容)：-----道路工程
建設位置：
起點:(位於)海淀 區(縣)百善 鄉(鎮) (村)路(街)
途經: 昌平,順義 區(縣)
止點: 通州 區(縣)馬駒橋 鄉(鎮) (村)路(街)
授權範圍：茲委託 章-- 為本單位建設項目代理人,全權辦理 -----道路工程
建設工程規劃許可 規劃手續的相關事宜.
其他需要說明的事項:
---------------.
授權期限：10 月 1 日至 12 月 31 日
授權單位 法定代表人
(蓋章) (簽字或簽章)
授權單位承諾:
承擔受託人在代理許可權內,依照法律,法規,
規章等規定開展辦理有關規劃事宜中的法律責任. 9 月 30 日
注:受託人提交本委託書時,須同時提交受託人本人身份證件的複印件.
行政複議授權委託書 篇9
委託單位名稱_______
住所地_______
法定代表人或主要負責人姓名：_______職務：_______
受委託人姓名：_______性別：_______年齡：_______
工作單位：_____________________
住址：_____________________
電話：_____________________
現委託_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委託代理人。委託許可權如下：
委託單位： 公章
受委託人：
年 月 日
行政複議授權委託書 篇10
____公證處：
我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協定書》，並代表我單位處理該協定書中的一切事宜。
本委託書有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委託單位：
法定代表(簽字)
年 月 日
行政複議授權委託書 篇11
委託人：_________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________。
委託單位：_________________(名稱)住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________法定代表人或主要負責人(姓名)___________
職務代理人：________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯繫地址)___________郵政編碼___________聯繫電話___________。
我(們/單位)不服(被申請人)(具體行政行為)，向國家食品藥品監督管理局提出行政複議申請，現委託(代理人姓名)在我(們/單位)與(被申請人全稱)一案中，作為我(們/單位)參加行政複議的代理人。
委託期限為：_________________代理許可權如下：_________________
委託人(簽字或者蓋章)：_________________
(委託單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章)：_________________
代理人(簽字或者蓋章)：_________________
___年___月___日
(委託單位公章)
行政複議授權委託書 篇12
委託單位：
法定代表人：
法人授權責任人姓名：
聯繫電話：
身份證號碼：
工作單位：
現委託上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關檔案，並承擔相應的法律責任。
本授權有效期為此授權書籤發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。
後附法定代表人身份證複印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證複印件(加蓋人名章或簽名)。
委託單位： (蓋章)
法定代表人： (簽名或蓋章)
法人授權責任人：(簽名或蓋章)
年 月 日
說明：
1、法人
3、委託書不得轉借、轉讓，不得買賣。
4、代理人根據授權範圍，以委託單位的名義簽訂契約，並將此委託書提交給對方作為契約附屬檔案。
行政複議授權委託書 篇13
賣方(下稱甲方)：_________________
身份證：_________________
買方(下稱乙方)：_________________
身份證：_________________
乙方向甲方購買坐落於房屋套，雙方已簽訂《北京市存量房房屋買賣契約》(以下簡稱買賣契約)，契約編號：_________________號，現經甲、乙雙方協商，達成協定如下：_________________
一、甲、乙雙方自願解除上述房屋的買賣契約。
二、自雙方簽訂本協定之日起，買賣契約即終止，雙方之間就買賣契約的爭議全部解決。甲方收回出售給乙方的上述房屋，該房屋的產權即與乙方無關。
三、雙方對退還已付房款辦法已達成一致意見，具體如下：_________________
1、乙方已繳付定金：_________________(人民幣)
2、乙方已繳定金甲方不予返還。
3、乙方另付甲方補償金：_________________(人民幣)
四、乙方應於本協定生效後提交辦理解除買賣契約等事宜所需要的全部資料，並配合甲方辦妥上述事宜。
五、雙方同意，自本協定生效後，雙方之間就買賣契約的爭議全部解決。任何一方均不對另一方主張買賣契約項下的權利或與買賣契約相關的權利。2/2六、本協定自雙方簽字之日起生效、本協定為一式叄份，甲方執壹份，乙方執壹份，居間人(北京鏈家房地產經紀有限公司)壹份，均具同等法律效力。
甲方：_________________乙方：_________________
身份證：_________________
身份證：_________________
行政複議授權委託書 篇14
單位賬戶業務授權委託書
中國民生銀行 支行： 本人系 (單位名稱)的法定代表人/單位負責人 【證件種類： 證件號碼： 有效期限： 】在貴行開立的單位銀行結算賬戶的賬號為： 。 現特授權本單位 (經辦人，須為申請單位人員)【證件種類： 證件號碼： 有效期限： 聯繫電話： 】
辦理此賬戶： □開戶 □賬戶信息變更 □印鑑變更 □銷戶或其他
支付密碼：
□發行 □載入 □修改 □作廢 □其他________________
企業網上銀行： □申請 □維護 □註銷 □其他 其他業務： 並授權以下人員以其個人印鑑以及我單位財務專用章(或單位公章)作為銀行預留印鑑，該印鑑在貴行的所有支付憑證上的簽章行為所引起的一切法律後果由我單位承擔：
受權人1：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限：
受權人2：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限：
受權人3：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限： 備註： 代理期間：自 年 月 日起至 年 月 日止。
本單位對上列委託代理人的代理行為承擔全部民事責任並自願承擔風險，如本授權委託書載明的授權事項和許可權不明，代理人的代理行為也由本單位承擔。
申請單位簽章(公章)：
年 月 日
附註：
1、該授權書不得隨意塗改，如有更改，申請單位在更改處加蓋公章確認。
2、如有預留印鑑組合情況，請在印鑑卡及本委託書上標註(兩者應表述一致)，也可單獨出具印鑑授權委託書等予以說明。
3、印鑑組合中包含法定代表人簽章的，法定代表人的姓名應在受權人欄中註明。
行政複議授權委託書 篇15
授權委託書
委託人：
聯繫方式：
受委託人：電話：
工作單位：北京市律師事務所 職務：律師
受委託人：電話：
工作單位：北京市律師事務所 職務：律師
現委託上列委託人在我方與 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
受委託人 的代理許可權：一般授權代理。代為立案、調查取證，開庭陳述事實和理由，代簽法律文書，參加辯論、調解，領取訴訟文書等一般授權。
委託期限為：至本案本次起訴一審終結
委託人：
受委託人：
年 月日
行政複議授權委託書 篇16
委託方(甲方)： 受託方(乙方)： 天 津之 家
甲方自願將房屋委託乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：
一、乙方有義務對甲方的委託房屋及相關的資信嚴格保密。
二、房屋信息 房屋名稱 坐落地址
靠近什麼路或主要建築： 附近有何交通：
1. 房齡: 年; 房間數量： 衛生間數量： 總建築面積： 平米;房屋朝向:_____
總層數:_____;電梯 裝修情況：高檔 一般 簡單 地面：
2.電器： 新 一般 包括：
家具： 新 一般 包括：
對講門鈴 保全 有線電視 衛星電視 兒童遊樂場 停車場 會所 ：
3. 天然氣 暖氣 採暖費： 元 /年; 物業費： 元/月;
4. 騰清情況：空房 有人居住 .
5. 月租金(現有設施); 月租金((提供家電)
三、甲乙雙方商定的委託期以房屋租出為準。簽訂委託時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委託書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委託書不可分割的一部分。
四、甲方責任： 甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：
1、 該房屋已經騰空。
2、 該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。
3、 該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。
五、乙方責任：
1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋並將信息及時反饋給甲方。
2.安排客戶看房，為外籍客戶提供外文翻譯。
3.提供《租房契約》範本、代表房東與客戶協商契約條款並安排簽約。
4.安排客戶入住。
5.協助房東催促客戶按期支付房租及各項費用。
6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向並協調相關事宜。
六 、服務費及支付
1、在委託期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃契約，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房契約總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當於一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)
2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。
3、支付費用日期：甲方應在收到房客首期房租後即將上述服務費支付給乙方。
4、房客提前解除契約，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。
七、簽訂此委託書,不影響房主本人的出租權。
委託方(甲方) 受託方(乙方)
身份證號：
產權人姓名：
地址：
電話：
委 托 書(售房) 編號： 日期:
行政複議授權委託書 篇17
____公證處：
我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)
為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協定書》，並代表我單位處理該協定書中的一切事宜。
本委託書有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委託單位：
法定代表(簽字)
年 月 日
行政複議授權委託書 篇18
委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。
被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。
現委託 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委託代理人，委託許可權如下：
代為起訴等等
委託人： (簽名或蓋章)
被委託人： (簽名或蓋章)
_______年_______月________日
註：
委託代理人須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、抗訴、簽收法律文書。
行政複議授權委託書 篇19
委託人：______-______有限公司
地址：中國______-______-______
聯繫電話： ______-______-______-______
受託人：______-______-______-______技術有限公司
地址： 中國______-______-______-______-______
聯繫電話：______-______-______-______
本專利權人______-______-______有限公司現委託______-______-______技術有限公司全權代表本權利人在中華人民共和國採取必要措施制止並消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和損害本權利人______-______-______-______ 號 (名稱為“ ______-______-______”)專利的行為。______-______-______技術有限公司有權指定專業律師或代理人具體負責下述代理事宜。
代理許可權包括：
(1)就侵權事宜進行調查取證，包括其銷售證據;
(2)向中國有關公證機關申請對所取證據進行公證，並根據中華人民共和國現有相關法律處理與公證有關的一切事宜包括公證事項轉委託;
(3) 向專利管理部門提出辦理行政查處及訴訟所需檔案的申請，如專利登
記簿副本、實用新型專利檢索報告等;
(4) 向專利管理部門及其它行政機關提出查處侵權請求及辦理相關事宜;
(5) 參加行政調處開庭、勘驗程式;代為簽收行政調處法律文書、代為提
出、變更、承認行政調處請求內容;代為處理保全措施所需擔保手續;代理和解事宜;代為協助辦理行政調處執行手續;
(6)與行政查處有關的行政複議;
(7) 在相關法院對涉嫌侵權的偽造方或侵權者進行起訴，接受、放棄、變
更訴訟請求;進行和解;反訴;提起證據保全，財產保全;代為簽署相關法律文書;
委託人(單位)_________
法定代表人：_________
___ 年 _____ 月 _____ 日
行政複議授權委託書 篇20
致： ××公司：
我 ， 性別 ， 身份證號 ，
系 公司法定代表人， 在此聲明： 本授權委託書必須
加蓋了 公司真實鮮紅公章(或鋼印) 的裝訂成冊的合法效
的企業營業執照、 資質證書、 組織機構代碼證、 稅務登記證、 安全生產許可證等復件
同時使用有效。 並請貴單位核查時聯繫(電話)： ， 予以確認。
一、 現授權 同志， 身份證號： 為我公司被委託代理人
被授權許可權： 參與投標報名、 投標、 業務洽談、 修改契約文書、 簽訂工程契約、 結
算辦理工程款、 施工及管理等有關事宜， 在代理許可權範圍內達成的協定， 由我單位負
責行， 承擔責任。法人授權委託書二、 被委託人對經投標和其它形式確定的施工契約、 安全協定進行商談並在施合
同、 安全協定上代表我公司簽字確認， 加蓋以下經授權的契約專用章後方可生效履行。
三、 我公司銀行賬戶信息為：
開戶行名稱： 賬號：
行號： 收款人名稱：
在契約履行中， 該賬戶信息作為我公司與貴公司在資金往來上的唯一賬戶。
被授權人不得轉授權， 未蓋章(鋼印) 和再次複印、 掃描、 塗改使用無效， 特 委託。
授 權 單 位： (加蓋公章)
法定代表人： (簽字蓋章) 被授權人 (簽字)
簽發時間： 年 月 日
法定代表人聯繫電話：
行政複議授權委託書 篇21
委託人持有股數：_________________股，委託人股東賬號：_________________
委託人身份證號(法人股東請填寫法人營業執照註冊號)：_________________
委託人聯繫電話：_________________
委託人(簽字確認，法人股東加蓋法人公章)：_________________
代為行使表決權，對股東大會每一審議和表決事項代為投票，委託人對表決事項不作具體指示，代理人可以按召集的意思表決;
代為調查、提供證據;代為出庭;自行和解;接受調解;代為簽署有關文書;轉委託;提起抗訴;代為承認、放棄、變更訴訟請求;申請撤訴;申請執行。
簽署日期：_______________年_______________月_______________日
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：
本授權書宣告，在下面簽字的_______________公司、總經理、_______________以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：______________為_______________公司的合法代理人，授權代理人在________________工程的招標中，以本單位的名義，並代表本人與貴單位進行磋商、簽署檔案和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律後果。
行政複議授權委託書 篇22
委託人姓名：___________性別___________出生年月___________
被委託人姓名：_________性別___________出生年月___________
委託人因______________________(寫明案件性質及對方當事人)一案，委託___________為___________(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理許可權如下：
委託___________為被告人___________(姓名)___________一案第___________審進行辯護。
委託人：______________________(簽名或蓋章)
被委託人：____________________(簽名或蓋章)
______________年___________月___________日
行政複議授權委託書 篇23
【文書樣式】
授權委託書
委託人姓名：
受委託人姓名：性別:年齡：
工作單位：住址： 聯繫電話：
現委託在我與一案中，作為我參加訴訟的委託代理人。委託許可權如下：
委託人：
受委託人：
年 月日
【填寫說明】
1.委託許可權授權是委託書最重要的部分。一般授權委託書只授予代理人代為進行訴訟的權利，而無權處分實體權利。在委託書上只需寫明“一般委託”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如放棄、承認、變更訴訟請求、進行和解、提起反訴、抗訴等。特別授權要對所授予的實體權利作列舉性的明確規定，否則視為一般委託。
2.授權委託書須由委託人、受委託人雙方簽名。
3.授權委託要符合《中華人民共和國民事訴訟法》及其司法解釋的相關規定。
行政複議授權委託書 篇24
委託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .
受託人： ;身份證號碼： ;聯繫電話 .
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委託人對受託人授權如下：
1、 授權受託人代理委託人向中關村證券清理組提交並接收申報債權的有關資料;
2、 授權受託人代理委託人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。
本授權委託書自委託人簽字之日生效。
委託人(簽字)：
受託人(簽字)：
年 月 日
行政複議授權委託書 篇25
授權委託書委託人：_________________地址：_________________，身份證號：_________________，身份證號：_________________
委託事項：_________________代表委託人出庭參加訴訟。
委託許可權：_________________參與調解和簽署和解協定;參加法庭開庭;調查、提交有關證據;代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。
委託人：_________________
時間：___________________
行政複議授權委託書 篇26
委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委託人為單位的，寫明單位名稱)
被委託人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委託人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)
委託人因(寫明案件性質及對方當事人)一案，委託為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理許可權如下：
(委託刑事案件的辯護人，只寫“為被告人(姓名)一案第X審進行辯護”)
(委託經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理許可權，特別授權的，應寫明授權的具體範圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、抗訴、簽收法律文書等)
委託人：(簽名或蓋章)
被委託人：(簽名或蓋章)
X年XX月XX日