醫療糾紛調解委託書 篇1
醫院名稱：_____________醫院(甲方)
醫院負責人：_____________
亡者繼承人(乙方)：_________________
乙方代理人：_________________
協定地點：_________________
亡者_______________於___________年__________月___________因病在甲方處住院，於___________年__________月__________日突然死亡，後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均願通過協商解決該爭議;雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協定，由雙方共同遵照執行。
第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：_____________(￥___________萬元)，包括之前已墊付的__________萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。
第三條：醫方同意於本協定生效後當日內向乙方一次性支付本協定第二條規定的剩餘款項___________萬元。
第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。在醫方依照本協定約定支付全部款項後，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協定作為其主張權利的依據。
第五條：本協定一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協定自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協定親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書，且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字：_________________
醫院簽章：_________________
乙方簽字：_________________
乙方代理簽字：_________________
簽注日期：_________________
醫療糾紛調解委託書 篇2
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯繫電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯繫電話)。
法定代表人(負責人)：_________________(姓名，職務)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申請人到被申請人處就診，因 _________________ (寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
_________________ 縣(區)衛生局
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
醫療糾紛調解委託書 篇3
甲方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
乙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丙方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
丁方：____年齡：____住址：____身份證號碼：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就--年____月____日發生在____方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協定如下：
一、各方確認甲方於--年--月____日在工作____中於____工地受傷，後丙方墊付甲方____萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方於--年--日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為____%，____方責任為____%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、一伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫：____萬元____);____方支付____方墊付甲方的各種費用____元(大寫：____萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協定後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協定經各方簽字或者蓋章後生效。一式____份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協定書附屬檔案。
甲方(簽字)：日期：____年____月____日
乙方(簽字)：日期：____年____月____日